京都地方裁判所 平成１２年（わ）３３６号 判決 2003年2月28日
主文
被告人は無罪。
理由
（本件公訴事実）
被告人は，京都市【以下省略】所在のＨ1病院に内科医長として勤務する医師であるが，平成１０年１０月２８日午前８時４０分過ぎころ，同病院外来特殊診療棟２階医局集談室において，同病院医師が飲料に使用している浄水である電気ポットの湯の中にアジ化ナトリウム約０．８グラムを投入し，別表記載のとおり，同日午前８時５４分ころから同日午後零時ころまでの間，同病院医師Ｖ1ら医師７名をしてこれを飲用させ，もって，人の飲料に供する浄水に人の健康を害すべき物を混入するとともに，同人ら７名にそれぞれ加療約半日間を要する急性薬物中毒の傷害を負わせたものである。
（当裁判所の判断）
以下において，証拠末尾括弧内の数字は，証拠等関係カード（書証分）記載の各証拠番号を示す。ただし，数字のみ示したものは検察官請求証拠，数字に「弁」と付したものは弁護人請求証拠，数字に「職権」と付したものは職権で取り調べた証拠をそれぞれ示す。証人及び被告人の公判供述（公判調書中の供述部分を含む。）については括弧内に供述者氏名及び公判回数を示し，必要に応じて公判調書（速記録）中の該当頁を示す。
第１本件の発生
１ 関係各証拠によれば以下の各事実が認められる。
(1) 平成１０年１０月２８日（以下「本件当日」という。），京都市【以下省略】所在のＨ1病院（以下「病院」又は「本件病院」という。）において，病院に勤務する公訴事実別表記載の医師７人及び被告人が動悸，吐き気，意識喪失等の体調不良を訴えた。体調不良を訴えた各医師は，病院の外来特殊診療棟２階医局集談室（以下「集談室」という。）において，同室備え付けの電気ポット（平成１２年押第９２号の１。以下「ポット」という。）の湯でコーヒー等を作って飲んだ後に体調不良を自覚したと訴えたことから，ポットの湯に何らかの異物が投入されたことが疑われた。（捜査報告書（１，２），実況見分調書（３）等）
(2) 副院長であるＤ1は，上記８人の医師に対し，症状について電話等による問診をした上，病名を「急性薬物中毒（症）の疑い」とし，動悸等の症状があり，半日の安静を要した旨の診断書を作成した。（Ｄ1第１０回，116，120，124，129，133，136，140）
(3) 京都府警察本部刑事部科学捜査研究所（以下「科捜研」という。）において，ポットの湯や体調不良を訴えた医師が飲み残した飲料等の鑑定が実施され，ポットの残り湯からアジ化ナトリウムが検出されたほか，Ｖ1，Ｖ2，Ｖ3，Ｖ4及びＶ5の飲み残しの飲料からそれぞれアジ化物イオンが検出され，ほうじ茶の出し殻ティーバッグ１袋，急須（出し殻の茶葉在中）及びドリップコーヒーの出し殻２袋から，それぞれ微量のアジ化物イオンが検出された。（捜査報告書（５），任意提出書（６），領置調書（７），写真撮影報告書（８），鑑定依頼書写し（９），鑑定書（10））また，本件当日，集談室等から収集されたごみの中にあったコーヒーの出し殻等からも，アジドイオンが検出された。（捜査報告書（11，17），任意提出書（12，18），領置調書（13，19），写真撮影報告書（14，20），鑑定依頼書写し（15，21），鑑定書（16，22））
(4) アジ化ナトリウムは，防腐剤や起爆剤として用いられる無色又は白色の結晶で人体に有害な物質である。水溶性が高く，水溶液中ではナトリウムイオンとアジ化物イオンの状態で存在する。ヒトが経口摂取したアジ化物イオンは，消化管等から吸収されて血液中に入り，細胞内のミトコンドリア中のチトクローム酸化酵素と結合する。チトクローム酸化酵素は，ブドウ糖を分解してエネルギーを作り出す役割を有しているが，アジ化物イオンが結合することで，その活動が阻害され，ヒトの活動に必要なエネルギーを作り出すことができなくなる。血管の収縮に必要なエネルギーが供給されなくなるため，血管が弛緩して血圧が下がり，めまい，ふらつきなどの症状を生じるとともに，血圧維持のために心臓の動きが早くなり，動悸，頻脈を生じる。また，脳内の血管が弛緩することにより脳が膨張し，頭蓋骨に圧迫されて頭痛を生じる。さらに，有害物質を体外に排除するヒトの防衛機能や，アジ化物イオンが胃酸と反応して気体のアジ化水素となることから吐き気を催す。（Ａｐ1（45），Ｐｒ1（231），Ａｐ2（232），Ｐｒ2（233）の各検察官調書）
２ 以上の各事実からすると，ポットの湯にアジ化ナトリウムが混入していたため，それを飲んだ医師に体調不良が生じたものと認められる。アジ化ナトリウムは水道水中に存在せず，また，集談室内にアジ化ナトリウムは保管されておらず，何らかのきっかけで自然に混入する可能性はないから，何者かがポットにアジ化ナトリウムを投入したことは明らかである。
そこで，被告人が，アジ化ナトリウムを投入したと認められるか否かについて以下検討する。
第２集談室入退室状況及びアジ化ナトリウム投入時間帯
１ 集談室の入退室状況，医師がポットの湯を飲用した状況及び発症状況
関係各証拠によれば，以下の各事実が認められる（以下の時刻は，特記しないかぎり，本件当日の時刻を示す。）。
(1) 集談室付近及び室内の状況（捜査報告書（１），実況見分調書（３，４），検証調書）
ア 外来特殊診療棟は，西側の外来診療管理棟と東側のデイケア棟の間にあり，それぞれ廊下でつながっている。外来特殊診療棟１階には，外来診察室，便所，ロビー等があり，ロビーから第１病棟等に通じる中廊下が延びている。同２階には，東西に延びる廊下に沿って，北側には，西から図書室，カンファレンス室，集談室，男子当直室，女子当直室，便所，浴室，階段，物置，湯沸室がある。南側には，西から婦長当直室，看護部長室，応接室，医師室１ないし５がある。医師室１及び医師室２と集談室とは廊下を挾んで向かい合う位置にある。２階廊下東端にはデイケア棟２階に通じる出入口ドアがあり，廊下西端は外来診療管理棟２階に通じている。
イ 外来特殊診療棟２階北側の中央に位置する集談室は，医師の休憩，談話室として使用されており，東西約７．３２メートル，南北約４．８９メートルで，南側は廊下に面し，片内開き木製ドアが設置された東西２か所の出入口がある（以下，東西の出入口及び木製ドアを，それぞれ「東側出入口」「西側出入口」「東側ドア」「西側ドア」という。）。東側ドア，西側ドア共にすりガラスの窓が付いている。
集談室西側壁面には，南から北へ向かって，行事予定表，ごみ箱，カウンターテーブル，水屋，ワゴン棚が設置され，カウンターテーブル上には，ポット，ティッシュペーパーの箱，紅茶のティーバッグが入った缶，インスタントコーヒー２瓶，コーヒー豆が入った缶，コーヒーフィルター，コーヒーメーカーのガラスポット，緑茶の茶葉が入った缶，ほうじ茶のティーバッグ等が置かれていた。北側壁面には，西から東へ向かって，流し台，冷蔵庫，ごみ箱，ガスストーブ，１人掛け及び３人掛けのソファー各１脚（以下「北側ソファー」という。）が設置され，流し台の上にはガス台があり，流しの中にはプラスチック製の洗い桶がある。流し台左側に当たる西側壁面には湯沸かし器がある。東側壁面には南から北へ向かって，各医師の郵便受け（以下「メールボックス」という。），パソコン，ホワイトボード，椅子，テレビが設置されている。南側壁面には，出入口ドアの間に東から洗面台，事務机があり，事務机上には，硯箱，７段のレターケース（以下「レターケース」という。）等がある。室内中央にはテーブルがあり，北側ソファーと向かい合うように１人掛けソファー３脚（以下「南側ソファー」という。）があり，テーブル西側に３人掛けソファー１脚がある。
ウ 湯沸かし器から湯を出したままの状態で，洗い物をしながら集談室北西隅の流し台の位置で聞こえる音の状況等は以下のとおりである。
両手を使って，特段音を立てないための操作をせずに上記カウンターテーブル上のポットの蓋を開け，蓋を上から押して閉めた場合には，ポットの蓋を開けた時の音は聞こえないが，閉めた時の音は明確に聞こえる。両手を使ってポットの開閉レバーを持ち上げたままの状態で開閉した時は，音は聞こえない。
西側ドアは，片手でドアのノブを持って開け，手を離して自然にドアが閉まった時には，開けた時の音は聞こえなかったが，閉めた時の音はよく聞こえる。特に意識して静かに，ドアのノブの握り方を調整して開閉時に音が出ないようにして，ドアの開閉をした時には，開閉音自体は聞こえないが，ドアのきしむ音は聞こえる。西側ドアは，開ききった時には，ドアは開いたままの状態で止まっていた。東側ドアは，片手でドアのノブを持ってドアを開け，手を離して自然にドアが閉まった時には，開閉音ともによく聞こえる。特に意識して静かに，ドアのノブの握り方を調整して開閉時に音が出ないようにして，ドアの開閉をした時には，ドアの開閉音自体は聞こえなかった。
(2) 医師らの入退室，ポットの湯の飲用及び発症状況等
ア 本件当日，呼吸器内科医長のＤ2は，いつもどおり午前７時３０分ころ病院に到着した後，集談室に入室し，やかんで湯を沸かしてドリップコーヒーを作るなどして，入退室を繰り返した後，午前８時ころまでに退室した。Ｄ2は集談室において誰にも会わなかった。（Ｄ2第１２回，第１３回）
イ 内科のＤ3は，午前８時ころ，病院に到着し，医師室２で白衣に着替え，午前８時５分ころ，集談室に入室し，メールボックス内の郵便物の有無を確認した後退室した。Ｄ3が集談室にいた時間は，１分弱程度であった。そのとき，集談室には誰もいなかった。（Ｄ3第９回）
ウ Ｄ1は，午前８時５分ころ，病院に到着し，副院長室へ行き，パソコンを起動させて集談室へ行き，やかんの残り湯を沸かしてドリップコーヒーを作った。コーヒーを水屋から取り出したマグカップに入れて，午前８時１５分ころ，マグカップを持って集談室を出て，看護部長室へ行き，副看護部長と打ち合わせを行った。（Ｄ1第１０回）
エ 精神科非常勤のＶ1は，午前８時ころ病院に到着し，デイケア棟２階の医師室６へ行ったが，施錠されていたので，外来特殊診療棟へ通じる渡り廊下を通って集談室へ鍵を取りに行った。Ｖ1は，東側出入口から入室し，レターケースから医師室の鍵の束を取り出し，東側出入口から退室した。このとき，東側ドアは開いており，集談室内にＤ1がいた。Ｖ1は医師室６を開錠し，同室内で白衣に着替えた後，集談室へ行って鍵束をレターケースに戻した。このときも，Ｄ1が集談室内にいた。Ｖ1は集談室を退室し，午前８時１０分ころには回診のため第３病棟２号館へ向かった。（Ｖ1の検察官調書（117））
オ 本件前日から当直勤務に就いていた泌尿器科医長のＤ4は，午前８時ころ，男子当直室で起床し，午前８時１５分から２０分ころの間に，集談室に東側出入口から入室した。このとき，集談室内には誰もいなかった。Ｄ4は，当直日誌に署名するなどした後，カウンターテーブル上にあった急須にポットの湯を注ぎ，緑茶を作り，ソファーに座って緑茶を飲んだり，新聞を読んだりしていた。この急須には使った後と思われる湿った茶葉が入っていたが，Ｄ4はその茶葉を見て，本件当日に１回程度使ったものであると考え，そのまま使用した。（Ｄ4第２回）
カ 整形外科医長のＤ5は，午前８時１５分ころ，病院に到着し，医師室１へ行った。集談室前の廊下を通る際，東側出入口を通して，Ｄ4が西側ソファーに座って新聞を読んでいるのを見た。Ｄ5は，医師室１で白衣に着替えた後，集談室に東側出入口から入室し，メールボックス内から郵便物を取り出して医師室１へ戻った。このとき，集談室ではＤ4が同様に新聞を読んでおり，他には誰もいなかった。医師室１で郵便物の内容を確認し，外来特殊診療棟２階にある便所（以下「医局のトイレ」という。）へ行き，医師室１に戻った後，腕時計で時間を確認して，午前８時２５分から２６分ころの間に，集談室に西側出入口から入室した（なお，Ｄ5は，公判廷において，腕時計を見た際，午前８時２８分ないし２９分だった旨供述しているが，後述のとおり上記腕時計は３分進んでいたものであるから，上記では修正した後の時刻を示す。）。このときも同様にＤ4は新聞を読んでいた。Ｄ5は，水屋から取り出したコーヒーカップに，カウンターテーブル上のインスタントコーヒーの粉を入れ，ポットの湯を注いでコーヒーを作った後，南側ソファーに座り，手術室の看護婦が入院したことについて西側ソファーに座っていたＤ4と会話しながらコーヒーを全部飲んだ。Ｄ4もＤ5と会話しながら，緑茶を飲んだ。（Ｄ5第３回）
Ｄ4及びＤ5は，ポットの湯を飲んだが，体調不良は生じなかった。（Ｄ4第２回，Ｄ5第３回）
キ 被告人は，Ｄ4とＤ5の会話中に集談室に入室し，会話の内容を聞いていた。Ｄ5は，被告人がいることに気付き，南側ソファーに座ったまま，事務机付近に立っていた被告人の方を振り向いて，リウマチ患者の治療方針について被告人と数分会話した。このとき，被告人は封筒様の物を持っていた。（Ｄ4第２回，Ｄ5第３回）
午前８時３０分過ぎころ，Ｄ4は，Ｄ5と被告人が会話している間に西側出入口から退室し，栄養管理室へ行って入院患者の食事の検食をした。Ｄ4が退室する際，西側ドアは開いたままであった。（Ｄ4第２回）
ク 午前８時３５分ころ，保清婦のＮは，外来特殊診療棟２階に到着し，医師室５前の廊下で，Ｄ4が看護部長室前を外来診療管理棟へ向かって歩いていくのを見た。Ｎは，女子当直室で白衣に着替えた後，集談室へ行った。このとき，東側出入口を通して，Ｄ5が後ろを向いているのを見た。Ｎが西側出入口から入室したところ，Ｄ5は後ろを向いて，事務机横に立っている被告人と会話していた。Ｎは事務机の上のレターケースから医師室の鍵の束を取り出し，医師室３の錠を開けに行った後，集談室に西側出入口から入室し，カウンターテーブル上の急須を流しに持っていき，洗い物を始めた。このとき，Ｄ5と被告人は同じ位置で会話を続けていた。（Ｎ第３回，第４回）
ケ 午前８時４３分ころ，Ｄ5は，流し台で洗い物をしているＮに声を掛けて空のコーヒーカップを流しに置き，東側出入口から退室して外来診察室へ行った。このとき集談室内には，被告人とＮがいた。（Ｄ5第３回）
Ｄ5が退室したとき，東側ドア，西側ドア共に開いていた。（Ｄ5第３回，Ｎ第４回１５頁）
コ 脳神経外科医長のＤ6は，午前８時４０分から４５分ころの間に病院に到着し，医師室３で，白衣に着替え，庶務課に出さねばならない書類を取って，庶務課宛のレターケースに入れるため，午前８時４６分から５０分ころの間に，集談室に東側出入口から入室した。集談室には，Ｎと被告人がおり，他には誰もおらず，Ｎは流し台で出入口に背を向けて洗い物をしており，被告人は事務机の椅子に座っていた。Ｄ6は，被告人の前の事務机の上にあるレターケースに書類を入れ，すぐに東側出入口から退室した。このとき，Ｄ6は，被告人とは目が合わず，一言もしゃべらなかった。Ｄ6は，退室後，第５病棟へ回診に行った。（Ｄ6第４回）
サ 精神科医長のＤ7は，外来診察の合間に外来診療管理棟の診察室を出て，午前８時４７分から４９分ころの間に，集談室に入った。Ｄ7は，Ｄ6が退室した後の集談室に，東側出入口から入室し，南側ソファーに座って，テーブル上の新聞を読み始めた。入室時に誰がいたかについてＤ7は記憶していない。Ｄ7は午前９時過ぎころ集談室を出て，外来診療管理棟の診察室に戻った。（Ｄ7第５回）
シ 麻酔科医長のＶ2は，午前８時５０分ころ病院に到着し，医師室３で白衣に着替えた後，午前８時５２分から５３分ころの間に，集談室に東側出入口から入室した。Ｖ2が入室したとき，医師はＤ7のみ在室しており，Ｄ7は南側ソファーに座って新聞を読んでいた。Ｖ2は事務机上の出勤簿に押印した後，西側出入口から退室し，カンファレンス室で電子メールの確認をした後，回診のため第５病棟へ行った。（Ｖ2の検察官調書（134，135））
ス Ｖ1は回診を終え，第３病棟２号館から外来特殊診療棟へ戻る途中，売店でパン２個を買い，午前８時５４分から５７分ころの間に，西側出入口から集談室に入室した。このとき，室内にはＤ7がソファーに座って新聞を読んでおり，Ｎが流し台で洗い物をしていた。Ｖ1は，Ｎから水屋にあったマグカップを受け取り，カウンターテーブル上のティーバッグを入れ，ポットの湯を注いで紅茶を作り，ティーバッグを流し台の隅にある三角コーナーに捨て，Ｄ7と向かい合うように北側ソファーに座った。Ｖ1は，集談室内でパン１個を食べ，紅茶３分の１位を飲んで，５分程度集談室にいたが，パン１個とマグカップを持って東側出入口から退室して医師室６に戻った。Ｖ1が集談室にいた間に，医師が１人か２人出入りしたが，Ｖ1はそれが誰であるか認識していない。Ｖ1が集談室にいる間，Ｄ7は，Ｖ1に会釈したほかは，南側ソファーに座って新聞を読み続けていた。
Ｖ1は，医師室６の椅子に座ったころ，突然，息苦しさを感じ，動悸，頻脈の状態になった。更に紅茶を二，三口飲んだところ，強烈な吐き気や強い息苦しさを感じた。Ｖ1は，医師室６のソファーで３０分ほど横になっていたが回復せず，精神科のＤ8に気分が悪いなどと伝えて第３病棟２号館２階の臨床心理室のソファーで休むなどした後，Ｄ8，Ｄ7に早退する旨告げた上，午前１１時過ぎころ，病院を出て帰宅した。（Ｖ1の検察官調書（117から119まで））
セ 呼吸器外科のＶ5は，午前８時４５分ころ病院に到着し，医師室５へ行って白衣に着替えるなどした。その後，集談室に東側出入口から入室した。このとき，室内にはＶ1が北側ソファーに，Ｄ7が南側ソファーにそれぞれ座っており，Ｎは洗い物をしていた。Ｖ5は，Ｖ1，Ｄ7及びＮに対し，「おはようございます。」と挨拶したが，Ｎのみが「おはようございます。」と挨拶を返した。Ｖ5は，水屋からマグカップを取り出し，カウンターテーブル上のコーヒーフィルター等を使い，ポットの湯を注いでドリップコーヒーを作り，ドリップコーヒーの出し殻をＮの元に置いて，入室から約２分後，マグカップを持って東側出入口から退室し，医師室５へ戻った。その後，Ｖ5は，午前８時５５分ころ医師室５でマグカップのコーヒーを７割程度飲んだところ，動悸，後頭部の血管の拍動を感じ，気分が悪くなった。同人は，コーヒーを飲む気にならなかったため，医師室５の流しに残りのコーヒーを捨て，午前９時ころマグカップを集談室へ持っていった。その後，看護婦がＶ5の血圧と脈拍を測ったところ，血圧には大きな異常はなかったものの，脈拍が普通の安静時の２倍程度であった。（Ｖ5第５回）
ソ 午前９時前後ころ，神経内科のＶ6は，集談室に東側出入口から入室し，メールボックスを確認した。このとき室内には南側と北側のソファーに向かい合うようにして２人の医師が座っていた。Ｖ6は，すぐに東側出入口から退室して廊下を西へ向かって歩き，西側出入口を通り過ぎた後，コーヒーを飲むために引き返して集談室に西側出入口から入室した。このとき，Ｎが水屋付近にいた。Ｖ6は，水屋からマグカップを取り出し，カウンターテーブル上のインスタントコーヒーの粉を入れ，ポットの湯を注いでコーヒーを作った。Ｖ6は，集談室内の冷蔵庫から氷二，三個を取り出してマグカップに入れてコーヒーを飲み干し，同マグカップを洗って，西側出入口から退室した。Ｖ6が集談室に在室していた時間は，約二，三分間であった。
Ｖ6は，回診のため第５病棟へ行き，階段を上る途中で強い動悸を感じ，第５病棟２階記録室で休んだものの，胸のむかつきを感じて気分が悪くなったことなどから，同記録室近くの診察室で休むため，午前９時２５分ころ，同記録室を出ようとしてドアノブに手を掛けた後，意識を失って床に倒れた。Ｖ6は五，六秒後に意識を回復し，診察室で休んでいたが，看護婦がＶ6の血圧と脈拍を測ったところ，血圧が著しく低下し，脈が少し速くなっていた。（Ｖ6の検察官調書（125，126））
タ 整形外科のＶ3は，午前９時前ころ，病院に到着し，医師室５で白衣に着替えた。このとき，Ｖ5が医師室５におり，椅子に座っていた。Ｖ3は，医師室５を出て，集談室に東側出入口から入室し，事務机上の出勤簿に押印した後，東側出入口から退室して医師室５に戻った。医師室５に戻ると，Ｖ5が椅子に座っており，うつむき加減でじっとしていた。
午前９時１０分より前ころ，Ｖ3は，集談室に東側出入口から再度入室し，南側ソファーに座って新聞を読んだ。Ｖ3は，午前９時２０分ころ，集談室を退室し，回診のため第５病棟へ行った。（Ｖ3の検察官調書（137））
チ Ｎは，午前９時前後に洗い物を終え，流し，ガス台のふき掃除をした後，午前９時５分から１０分ころの間に，各医師室のごみを集めるため退室し，各医師室のごみを集めた後，集談室のごみを集めるために入室した。集談室に再度入室したとき，室内にＶ3がいた。
Ｎは，建物の外のごみ集積場へごみを捨てに行った後，庶務課で医師宛の郵便物を取って集談室に入室し，メールボックスに入れた。午前９時３０分ころ，Ｎは，やかんに水道水を入れ，ポットに注ぎ足した。（Ｎ第３回，第４回）
ツ 小児科医長のＶ7は，回診や小学校に通う入院患者の引継ぎをした後，午前９時３０分ころ，集談室に東側出入口から入室した。Ｖ7は，水屋からマグカップを取り出し，カウンターテーブル上のコーヒーフィルターを使い，ポットの湯を注いでドリップコーヒーを作り，南側ソファーに座ってコーヒーを２口ほど飲んだ。ドリップコーヒーを作るのに要した時間は３分程度であった。Ｖ7は，コーヒーを飲んだ後，動悸がして，頻脈の状態になり，更に吐き気を感じた。（Ｖ7の検察官調書（130））
テ Ｎは，当直室の布団を干すなどし，浴室に置いてある使用済みの白衣を洗濯場へ運ぶ途中，開いているドアから集談室内のソファーに座っているＶ7の後ろ姿を見た。（Ｎ第３回，第４回）
ト Ｖ2は，午前９時１５分ころ，回診を終え，外来特殊診療棟に戻り，集談室に東側出入口から入室した。このとき，Ｖ7が南側ソファーに座っていた。Ｖ2は，パソコンで文書作成作業をしながら，そのころ入室した泌尿器科のＤ9と会話し，午前９時３５分，上記パソコンで作成した電子メールをＤ1に送信した。Ｖ2は，電子メール送信後，水屋からコーヒーカップを取り出し，カウンターテーブル上のインスタントコーヒーの粉を入れ，ポットの湯を注いでコーヒーを作り，コーヒーカップを持って西側出入口から退室し，医師室３に戻ってコーヒーを２口ほど飲んだ。Ｖ2は，すぐに急激な便意を催し，医局のトイレに行った。医局のトイレを出た後，Ｖ2は，動悸を感じたので脈拍を計ったところ１分間に１３０回程度の頻脈の状態だった。Ｖ2は，医師室３の椅子に座って休んでいた際，入室したＤ6に対し，動悸や頻脈になった旨話しかけたところ，Ｄ6は，年のせいではないかなどと言っていた。（Ｖ2の検察官調書（134，135））
ナ Ｎがクリーニング済みの白衣を各医師室に運ぶ際，医師室２にＶ7がいた。午前１０時３０分ころ，Ｎは，集談室に入室し，コーヒーカップ五，六個を洗った後，やかんに水道水を入れ，ポットに注ぎ足した。（Ｎ第３回，第４回）
ニ Ｄ9は，午前１１時前ころ集談室に入室し，カップにインスタントコーヒーの粉を入れ，ポットの湯を注いだ上，水道水を足して全部飲んだが，体調不良を感じなかった。（Ｄ9第２１回）
Ｄ9が在室中に，Ｄ3が入室した。（Ｄ3第９回４６頁，Ｎ第３回５４頁）
ヌ Ｖ7は，体調不良を感じ，南側ソファーで五，六分休んでいたが，在室していたＶ2とＤ9に相談することなく，残りのコーヒーを集談室内の洗面台に捨てて，水を飲んで，東側出入口から退室した。（Ｖ7の検察官調書（130））
ネ Ｖ3は，回診，打ち合わせ等を終えて医師室５に戻り，午前１１時５分ころ，集談室に東側出入口から入室した。このとき東側ドアは開いたままで，室内には誰もいなかった。Ｖ3は，水屋からマグカップを取り出し，カウンターテーブル上のほうじ茶のティーバッグを使い，ポットの湯を注いでほうじ茶を作り，その後入室した整形外科のＤ10と会話した。その後，Ｖ3はマグカップを持って医師室５へ戻り，午前１１時１０分ころ，ほうじ茶を飲んだ。ほうじ茶を飲んでから約１０分経過後，Ｖ3は吐き気を催して医局のトイレで嘔吐し，強い動悸を感じたことなどから，整形外科の外来診察室へ行き，看護婦が血圧を測ったところ，平常時の数値よりも低下していた。（Ｖ3の検察官調書（137））
ノ 呼吸器外科医長のＶ4は，午前１１時４５分から５０分ころまでの間に，集談室に入室し，水屋から湯飲み茶碗を取り出し，ポットの湯で緑茶を作り，南側ソファーに座った。そのころ被告人が入室してＶ4の隣に座り，Ｖ4と被告人は，院長であるＤ11が医師に無断で病院の看板を変えた件を会議で取り上げることについて会話を始めた。Ｖ4は，被告人と話しながら緑茶を飲んだところ，約５分後に胸が苦しくなり，側頭部の拍動を感じた。（Ｖ4の検察官調書（141，142））
ハ Ｖ4の後入室したＶ5は，Ｖ4が使った後の急須にポットの湯を注いで緑茶を作った。Ｖ5は集談室内で緑茶を飲んだところ，動悸，後頭部の血管の拍動を感じた。（Ｖ5第５回）
(3) 関係者の供述の信用性
ア 本件被害者の供述
(ア) 検察官主張の本件被害者７人のうち，飲み残しの飲料があったＶ1，Ｖ5，Ｖ2，Ｖ3及びＶ4の５人については，第１の１(3)のとおり，飲み残しの飲料からアジ化物イオンが検出された。Ｖ6及びＶ7については，飲み残しの飲料がなかったため，鑑定結果はない。
上記７人のうち，ポットの湯を飲んでいるのを他人が明確に目撃しているのは，Ｖ6のみであるが（Ｎ第３回３３頁），Ｖ7を除く６人いずれもが，看護婦や同僚の医師等の第三者によって症状を確認され，又は，症状を具体的に申告していることから，アジ化ナトリウムが投入されたポットの湯を飲んだものと認められる。
Ｖ7については，飲用の裏付けがないが，集談室入室前の行動について病院内のビデオ映像等によって裏付けられている上，上記認定のとおり，Ｖ5，Ｖ6らが発症した後の時間帯にポットの湯を飲んでおり，その供述内容に不自然な点はないのであって，Ｖ7もアジ化ナトリウムが投入されたポットの湯を飲んだものと認められる。
(イ) 以上によれば，上記７人は，いずれも本件犯行の被害者であるものと認められ，虚偽供述をする可能性はない上，各被害者は，被害に遭った状況であるポットの湯の飲用状況等を明確に記憶しているということができ，上記７人の各被害者の供述は信用性が高い。
イ 被害者以外の関係者の供述
(ア) Ｄ2の供述について
ａ 集談室入退室状況及び集談室内での行動についてのＤ2の供述（第１２回，第１３回）の要旨は以下のとおりである。
午前７時３０分ころ，病院に到着し，医師室２で着替えた後，午前７時３４分から３５分ころの間に，集談室に入室した。満杯に水を入れたやかんをガス台の火に掛けたまま医師室２へ戻ってパソコンでスケジュールを確認した。集談室を離れたのは５分くらいであった。午前７時４５分から５０分ころの間に（第１２回１６頁。第１３回では「午前７時４０分ころ」と供述している（第１３回２５頁）。），集談室に入室し，ドリップコーヒーを作った。毎朝やかんに余った湯をポットに入れるところ，本件当日はポットの蓋を開けたとき，８割方湯が入っていたのでやかんの湯を入れず，湯が入ったままのやかんをガス台上に置いて，午前７時５０分ころ，コーヒーカップを持って医師室２へ戻った。コーヒーを全部飲んだ後，洋服を脱いで医局のトイレに行った。トイレに５分くらいいた後，医師室２へ戻り，空のカップを持って集談室に入室し，流しの洗い桶の中にカップを入れた。午前７時５５分ころ集談室を退室し，医師室２で白衣を着て回診のため第６病棟へ行った。午前８時ころまでに３回入室したとき，誰にも会わなかった。午前８時ころ，第６病棟１階ナースステーションにいる被告人を見た。午前８時４５分ころ，朝の回診を終えて医師室２へ戻り，白衣を脱いで医局のトイレへ行き，午前８時５０分ころ，外来診療管理棟１階の診察室へ行った。医師室２や集談室前廊下で人に会っておらず，集談室のドアは閉まっていたと思う。
ｂ 入退室状況及び集談室内での行動についてのＤ2の供述は，具体的であって，特段不自然な点は認められず，また，同人がいつも朝最初に出勤して集談室に入室し，ポットではなくやかんで湯を沸かしていたことについてはＮ等の供述による裏付けがあり，本件当日もやかんで湯を沸かしたことについても，その後に入室したＤ1がやかんに残り湯があったことを供述していることによる裏付けがある。しかしながら，Ｄ2の入退室状況及び集談室内の行動の詳細については，裏付け証拠がないことに加え，Ｄ2は，後述のとおり，本件後に，被告人を殊更陥れるような内容の怪文書（「医局内ポット毒物混入事件の真相」と題するもの（Ｄ2の検察官調書抄本（199）添付の資料４）。同文書には被告人の氏名は明記されていないものの，被告人が本件の真犯人であることを自ら告白する内容のものである。以下「怪文書」という。）を作成し，集談室のパソコンのフォルダに入れて他の医師の目に触れさせるという理解し難い行動に出ており，これらの事情からすると，集談室の入退室及び集談室内での行動について，Ｄ2の供述に基づいて，詳細に事実認定をすることは躊躇せざるを得ない。
(イ) Ｄ1の供述について
Ｄ1は，自己が集談室在室中にＶ1が２度入室したにもかかわらず，集談室には誰もいなかった旨供述していること及びコーヒーを飲んだマグカップを後で集談室に持っていったか否か，本件翌朝，本件当日から保存されていた尿及び血液について報告を受けたか否か（この点は，後に詳述する。）などの点に関し，記憶にあいまいな部分もあることなど，その供述の正確性に関して疑問を生じさせる事情がある。しかし，集談室への入退室及び集談室内での行動に関する供述には特段不自然な点はないこと，入退室時刻については，前後に入室したＤ3及びＤ4の供述によって裏付けられていること，退室後の行動については副院長室のパソコンの記録等で裏付けられていること，集談室内でＤ1とＶ1は会話をしていないため，Ｄ1がＶ1の入室を記憶しておらず，又は，Ｖ1の入室に気付かなかった可能性もあることなどの事情を考慮すれば，集談室への入退室状況及び集談室内における行動に関するＤ1の供述は，概ね信用できる。
(ウ) Ｄ3の供述について
Ｄ3は，内科の医師であって被告人の部下であり，被告人に有利な供述をする理由があると一応いえるものの，入退室状況に関する供述に特段不自然な点はなく，午前８時５分ころの入室については，前後に在室していたＤ2及びＤ1の供述と時間的に整合していることから，記憶の正確性は高く，その供述は信用できる。
(エ) Ｄ4の供述について
Ｄ4は，被告人に対して殊更不利益な供述をする理由はなく，供述内容に特段不自然な点はない上，本件当日当直勤務に就いており，当直日誌への署名や検食等当直医の職務内容を踏まえて供述していること，供述内容がＤ5の供述内容と合致していることからすると，記憶の正確性は高く，その供述は信用できる。
(オ) Ｄ5の供述について
Ｄ5は，Ｄ4同様，被告人に対して殊更不利益な供述をする理由はなく，供述内容に特段不自然な点はない上，供述内容がＤ4の供述内容とも合致していることから記憶の正確性は高く，その供述は信用できる。
なお，弁護人は，Ｄ5が集談室を退室した時刻について，同人の供述によれば退室時刻は午前８時４５分前後である旨主張している。しかし，Ｄ5は，外来診察を始める際に大体腕時計を見る習慣があるところ，当日は午前８時４５分を一，二分過ぎていた記憶があること，集談室から外来診察室までは歩いて３０秒から４０秒かかることを供述しているものの，併せて，本件の９日後である同年１１月６日に時報と照らし合わせて確認したところ腕時計は３分進んでいたこと，逆算すれば集談室を退室した時刻は午前８時４３分ころであることを供述している（Ｄ5第３回２４頁。なお，弁護人が，Ｄ5は４５分前後が正しいと供述していると主張する箇所（Ｄ5第３回５８，５９頁）も，腕時計が進んでいたことによる修正前の時間を供述しているものと認められる。）。Ｄ5は，時報と照らし合わせて確認したところ腕時計は３分進んでいたという具体的な根拠に基づいて記憶喚起しながら退室時刻について明確に供述しているのであって，この供述の信用性は高く，退室時刻は，午前８時４３分ころと認められる。
(カ) Ｎの供述について
Ｎは，医師ではなく保清婦であり，アジ化ナトリウムとの接点がない上，特定の医師のために勤務していたものでもないから殊更虚偽の供述をする理由がなく，供述内容は，各医師の供述と概ね合致していることから，記憶の正確性は高く，その供述は信用できる。
(キ) Ｄ6の供述について
Ｄ6の入退室については，被告人も，当公判廷において，事務机の前の椅子に座って文献リストを読んでいると誰かが東側ドアから入ってきて事務机の上のビニールのファイルの中に書類のようなものを入れて，即座に足早に立ち去って，東側ドアから出ていったが，後にこの人物はＤ6だとわかった旨供述していることから（被告人第１９回１２，１３頁）裏付けられており，この点に関するＤ6の供述は信用できる。
Ｄ6の入退室時刻については，検察官は，午前８時４８分ころである旨主張するが，Ｄ6は，退室後の行動について実況見分の状況を参考にしつつ供述し，検察官の尋問にも弁護人の尋問にも一貫して退室時刻は午前８時４８分を中心として二，三分の幅がある旨供述している。したがって，Ｄ6の入退室時刻は，午前８時４６分から５０分ころと認めるのが相当である。
なお，Ｄ6は，昼に集談室に各医師が集まってきた際に，ポットの湯にアジ化ナトリウムが投入されているのではないかと発言したことを否定しているが，後述のとおり，Ｖ6及びＶ3の供述から，Ｄ6が上記発言をしたことが認められるところ，Ｄ6は，この点について虚偽の供述をしていることが疑われる。関係者の多数が犯人性を疑われる特殊な状況にある本件において，上記発言は自己に不利になると認められるものであり，この点について虚偽供述をしていることが疑われるとの理由によって，同人の供述の信用性がすべて否定されるものではないが，他の裏付けがない部分についてまで，同人の供述に基づいて詳細な事実認定をすることには躊躇せざるを得ない。特に，検察官は，Ｄ6が入室した際には東側ドア，西側ドア共に閉まっていた旨供述している部分（Ｄ6第４回１０，４０頁）については，Ｄ2の供述（Ｄ2第１２回２６頁から３０頁まで）によって裏付けられる旨主張するが，同人の供述についても，上記のとおりの問題があるのであって，Ｄ6及びＤ2の供述によって，Ｄ6の入室時に東側ドア，西側ドアは共に閉まっていたと認定することはできない。
(ク) Ｄ7の供述について
ａ Ｄ7は，集談室に入室時に誰が在室していたかなどについて捜査段階に比較して供述内容が減退していることが認められるものの，本件当日の治験患者及び脳波撮影ビデオテープの分析結果並びに外来患者の受付及び医療費精算時刻の記録，カルテ及び総合検査票（採血）等（捜査報告書（167から169まで））を元に各患者の個性をも指摘して診察に要した時間を検討し，記憶を喚起した上で，集談室に入室した状況を供述しており，かつ，集談室入室後の状況についての供述は，Ｖ2，Ｎ，Ｖ1及びＶ5の各供述によって裏付けられているものであって，信用できる。
ｂ Ｄ7の検察官調書（113）の証拠能力
Ｄ7は，集談室内に入室した際の在室者，Ｖ1の体調不良の状況等について，検察官調書（113）と比較して公判廷ではあいまいな供述をしており，検察官は，Ｄ7の検察官調書（113）を刑事訴訟法３２１条１項２号後段に基づいて証拠調べ請求をしたが，当裁判所はこの請求を却下したので，その理由を説明しておく。
関係各証拠によれば，①Ｄ7は，「取りあえずは，覚えてることを覚えてる範囲で言っていて，そうかも分からへん，そうだったかもしれないということは，できるだけ言わないようにして」おり，確実に記憶に残っていることのみ供述していること（Ｄ7第５回１０４頁），②捜査段階においても，その場，その場で誠心誠意，記憶しているとおりに答えたと供述していること（Ｄ7第５回１０３頁），③検察官調書作成時までに何度か事情聴取を受け，上記の資料を使用して捜査官に記憶喚起をされていたことが窺われることなど検察官調書における供述の方が正確な記憶に基づくものであることを基礎づける諸事情が認められるが，他方で，①上記検察官調書は本件後約１年３か月経過した平成１２年２月１８日に録取され，Ｄ7は本件後約１年９か月経過した同年７月２４日の第５回公判に証人として出頭し，供述しているところ，検察官調書録取の時期自体本件発生から約１年３か月経過しており，録取までに既に記憶が相当減退していたものと推測される上，Ｄ7自身，警察段階における供述について，その内容が変わったり，ぶれがあったことを認めているのであって，そのような警察段階における事情聴取に引き続いてなされた検察官調書録取時の記憶と公判供述時の記憶に大差があるとまではいえないこと，②公判廷においても，上記資料を使用して十分に記憶喚起の手段が講じられており，記憶喚起の程度についても検察官調書録取時と公判供述時に大差はないと考えられること，③Ｄ7は，実況見分について，とにかく早く終わってほしかったため，申し訳ないけれども，若干大ざっぱなところがあったかもしれない旨供述していること（Ｄ7第５回１０２頁）等の検察官調書における供述が公判廷における供述よりも正確な記憶に基づくものであることに疑いを生じさせる諸事情も認められることも併せて考慮すれば，上記検察官調書には，信用すべき特別の情況が存するとはいえず，証拠能力を肯定することはできない。
(ケ) Ｄ9の供述について
Ｄ9は，第２の２(1)のとおり，アジ化ナトリウムが投入されたと推認される後にポットの湯を飲んだにもかかわらず発症しなかったところ，Ｄ9がポットの湯を飲んだ点については，Ｎ，Ｖ2，Ｖ7及びＤ3の各供述によっても裏付けられないが，Ｄ9は，本件直後に捜査機関からの指示で本件当日の出来事をメモし（Ｄ9第２１回），また，本件の１２日後にコーヒーを飲んだ状況を再現し（実況見分調書（227））ているのであって，その記憶の保持の点については疑問の余地はない上，第２の２(1)のとおり，Ｄ9が発症しなかったことは，科学的にも矛盾しないから，その供述は信用できる。
２ アジ化ナトリウムの投入時間帯
(1) 第２の１(2)で認定した各事実によれば，ポットの湯にアジ化ナトリウムが投入されたのは，Ｖ1がポットの湯で紅茶を作った午前８時５４分から５７分ころより早い時間帯であると推認される。
なお，Ｖ2が飲んだときとＶ3が飲んだときの間である午前１１時前ころに飲んだＤ9が発症しなかった点については，中毒学を研究テーマとしているＵ1大学医科学センター教授Ｐｒ2の検察官調書（233）によれば，Ｄ9のアジ化ナトリウム推定摂取量が約９．９ミリグラムと少ない上，水道水を足して薄めて飲んだこと，同人は当時３１歳であって年齢が若く体力があると考えられることから説明可能である。
(2) 他方，Ｄ4は，午前８時１５分から２０分ころまでの間に集談室に入室し，ポットの湯で緑茶を作り，これを飲んだが発症せず，Ｄ5は，午前８時２５分から２６分ころまでの間に集談室に入室し，ポットの湯でインスタントコーヒーを作り，これを飲んだが発症していない。そこで，各被害者の飲み残し飲料中のアジ化物イオンの濃度（鑑定書（10））及びアジ化物イオンの濃度変化に関する実験等の結果（捜査報告書（223，224），鑑定書（職権９））から，アジ化ナトリウムがポットの湯に投入されたのが，Ｄ5がポットの湯でインスタントコーヒーを作った午前８時２５分から２６分ころ以降の時間帯であるといえるかについて検討する。
ア ポットの湯及び被害者の飲み残し飲料からのアジ化ナトリウム（アジ化物イオン）等の検出状況並びに被害者及び関係者の飲量等の特定
(ア) 本件発生直後に押収されたポットの残り湯及び被害者が飲み残した飲料から検出されたアジ化ナトリウムの濃度（アジ化物イオンについてはアジ化ナトリウムの濃度に換算）は，ポットの湯から約１８９ｐｐｍ，飲み残しの飲料については，飲んだ順に，Ｖ1が飲み残した紅茶から約４８７ｐｐｍ，Ｖ2が飲み残したコーヒーから約１３４ｐｐｍ，Ｖ3が飲み残したほうじ茶から約１７１ｐｐｍ，Ｖ4が飲み残した緑茶から約１３９ｐｐｍ，Ｖ5が２回目にポットの湯を飲んだ際に飲み残した緑茶から約１２３ｐｐｍであった（鑑定書（10））。Ｄ4，Ｄ5，Ｖ5（１回目にポットの湯を飲んだコーヒー），Ｖ6，Ｖ7及びＤ9の飲み残しは残っていなかったため，同人らが飲んだ飲料中のアジ化物イオンの有無及び濃度は不明である。
なお，ポットは，容量２．４リットルであり，Ｎが，Ｖ1が飲んだときとＶ2が飲んだときの間の午前９時３０分ころ，ポットの湯の残量約１４８０ミリリットルに対して，やかんに水道水を入れてポットに約９６６ミリリットル注ぎ足し，さらに，Ｖ2が飲んだときとＶ3が飲んだときの間の午前１０時３０分ころ，ポットの湯の残量約１６６０ミリリットルに対して，やかんに水道水を入れてポットに約８２０ミリリットル注ぎ足している。（実況見分調書（180））
また，アジ化ナトリウム投入後の溶解所要時間に関する工作の可能性にを裏付けるオブラートの成分であるでんぷんや薬物用のカプセルの成分であるゼラチンは，ポットの湯から検出されなかった。（捜査報告書（237），電話受発信書（238），鑑定書（240））
(イ) 捜査段階において，各被害者がポットの湯でコーヒー等を作って実際に飲んだ量を再現した結果は，Ｖ1が１５０ミリリットル，Ｖ5のコーヒーが１５８ミリリットル，Ｖ6が１４３ミリリットル，Ｖ7が３３．５ミリリットル，Ｖ2が９５ミリリットル，Ｖ3が１２４ミリリットル，Ｖ4が１７０ミリリットル，Ｖ5の緑茶が１２８ミリリットルであった。（鑑定書（10），実況見分調書（172から178まで））
これに対し，ポットの湯を飲んだにもかかわらず発症しなかったＤ4，Ｄ5，Ｄ9が同様に再現した結果は，Ｄ4が９０．５ミリリットル，Ｄ5が１９４ミリリットル，Ｄ9が５８ミリリットルであった。（実況見分調書（170，171，227））なお，Ｄ9は，水道水約１８７ミリリットルを足して全部飲んだ。（実況見分調書（227））
イ ポット中のアジ化ナトリウムの濃度変化，溶解拡散状況に関する実験結果及びアジ化ナトリウムの投入量の算出
(ア) 捜査段階で実施された本件ポットと同様の電気ポット中のアジ化ナトリウムの濃度変化，溶解拡散状況についての実験結果及びアジ化ナトリウムの投入量の算出結果は以下のとおりである。
ａ アジ化ナトリウム５００ｐｐｍ水溶液の時間経過に伴う濃度変化の実験結果は，２リットルの湯を貯えたポットにアジ化ナトリウム粉末結晶１グラムを投入し，その後１０秒から５０秒の間，１０秒ごとに給湯口から給湯して測定した結果は，４１０ｐｐｍから１１８０ｐｐｍと濃度の変動が大きく，濃度の高い部分が吸い込み口に近づく等の偶然的要素の影響を受ける。投入後２２分から３０分の間では５３０ｐｐｍから６２０ｐｐｍ，投入後１２０分から２１０分の間では５２０ｐｐｍから５８０ｐｐｍの幅で濃度が変動し，次第に計算上の数値である５００ｐｐｍに近づく。（捜査報告書（223））
ｂ ａと同様に投入したアジ化ナトリウム粉末の溶解拡散状況の実験結果は，アジ化ナトリウム投入後１分から１０分の間では４１０ｐｐｍから９２０ｐｐｍと濃度変動が大きく，投入後１１分から２０分の間では５００ｐｐｍから６５０ｐｐｍの幅で濃度が変動する。アジ化ナトリウムの結晶粉末は溶解しながら落下していき，ポットの中央下部ほど濃度の高い溶液を形成するが，ポットが保温状態にあるため，ポット下部のヒーターによる加熱によって対流を起こし濃度が均一な溶液になろうとする。しかし，投入後の時間があまり経っていない段階では対流による攪拌が十分でないため，計算上の数値に一致しない。（捜査報告書（224））
ｃ アジ化ナトリウムの投入量の算出結果は，Ｖ1が飲んだ紅茶中の濃度とポット内の濃度が等しいとした場合には投入量は約０．７４グラム，各被害者が飲んだお湯の量とアジ化ナトリウム濃度からアジ化ナトリウムの量を合計する場合には約０．８グラム，お湯の残量から投入されたアジ化ナトリウムの量を計算する場合には約０．７１グラムとされている。（捜査関係事項照会回答書（146））
(イ) アジ化ナトリウム投入時刻を午前８時４０分，投入量を粉末０．８グラムと仮定して被害者らの供述等を基に濃度変化を鑑定した結果の要旨は，①科捜研の鑑定結果（鑑定書（10））と数値が異なる結果であったが，数値が異なった理由は試料の保管状況に由来するアジ化物揮散程度の差異等によるものである，②アジ化ナトリウム投入が午前８時４０分より早い時間帯と仮定した場合，アジ化物の検出結果が被害者らの供述，鑑定書（10）を基にした数値により近くなる可能性は少ない，③Ｖ2が飲んだインスタントコーヒーのアジ化物イオン濃度より，ポットに水を注ぎ足した後にＶ3が飲んだほうじ茶のアジ化物イオン濃度が高いことは，インスタントコーヒーでアジ化物イオン濃度の数値が低く検出されたことやインスタントコーヒーからのアジ化物揮散程度が顕著であること等が要因であると考えられる，というものである。（鑑定書（職権９））
ウ アジ化ナトリウムの濃度変化，溶解拡散状況等に関する実験結果及び鑑定結果並びに各意見書に基づく投入時間帯についての検討
(ア) 第２の２(2)イの実験結果及び鑑定結果によれば，ポットの湯にアジ化ナトリウム粉末を投入した後の濃度変化については計算上の数値以下から計算上の数値の約２倍まで幅があり，また，溶解拡散状況についても計算上の数値と一致しないなど，偶然的要素の影響を受けるものである。
しかしながら，Ｄ5の次にポットの湯を飲んだＶ1が飲み残した紅茶からアジ化ナトリウムに換算して約４８７ｐｐｍの濃度のアジ化物イオンが検出されたこと，Ｄ5はポットの湯を１９４ミリリットル飲用していること，上記Ｐｒ2の検察官調書（233。９頁から１２頁まで）によれば，アジ化ナトリウムを５ミリグラムから１０ミリグラムあるいは６．５ミリグラム摂取した場合の発症例が報告されていることから，Ｄ5がポットの湯を飲用する前にアジ化ナトリウムがポットに投入されていたとすれば，Ｄ5は発症していたものと推測されるから，Ｄ5が発症していない本件においては，アジ化ナトリウムが投入されたのは，Ｄ5がポットの湯でコーヒーを作った後であると考えるのが自然である。
(イ) なお，弁護人は，①鑑定書（10）と鑑定書（職権９）の実験結果に齟齬があること，②鑑定書（10）において，Ｖ2が飲み残したコーヒーのアジ化物イオンのアジ化ナトリウムに換算した濃度が約１３４ｐｐｍであるのに対し，Ｎがポットの湯の残量約１６６０ミリリットルに，水道水約８２０ミリリットルを注ぎ足した後にＶ3が飲んで残したほうじ茶の同濃度が約１７１ｐｐｍであって濃度が逆転していることを指摘し，科学的な意見書（弁９から弁16まで）を提出して，鑑定書（10）及び鑑定書（職権９）の鑑定結果は疑問である旨主張する。これに対し，検察官は，そもそも，両鑑定は，全く同じ検体を全く同じ条件下で鑑定したわけではない上，ＧＣ－ＭＳ定量法における試料マトリックス効果，同定量法の精度，試料保管状況に由来するアジ化物揮散程度についても，時間の経過により，「ほうじ茶」よりも「コーヒー」の方がアジ化ナトリウム濃度の減少率が大きいこと（230，241から244まで），ＧＣ－ＭＳ定量法における試料マトリックス効果は，ほうじ茶よりも，タンパク質である粉ミルクが含有されるコーヒーの方が大きいこと（鑑定書（職権９）５頁）等により，合理的に説明できる旨反論する。
さらに，弁護人は，溶解所要時間の工作の可能性について，ポットの湯からオブラートの成分であるでんぷんや薬物用のカプセルの成分であるゼラチンは検出されなかったという点に関し，薬学博士であるＵ2大学大学院助手Ｓ1作成にかかる意見書（弁11）に基づき，メチルセルロース及びその誘導体で包み，又は固めた場合には検出が困難であり，これらの物質は，病院関係者であれば簡単に入手可能である旨主張する。
そこで，以上の科学的な証拠に基づく，弁護人及び検察官の主張について検討するに，弁護人が指摘する両鑑定の問題点によって，上記両鑑定書の信用性が否定されるものではなく，また，弁護人が指摘する溶解所要時間の工作可能性について併せて考慮しても，第２の２(2)ウ(ア)で述べたとおり，アジ化ナトリウムが投入されたのは，Ｄ5がポットの湯でコーヒーを作った後であると考えるのが自然であるとの心証が大きく影響を受けるものではないが，他方で，弁護人指摘の点について，検察官の提出証拠によってすべて説明が尽くされているか否かは，当裁判所も確信を持って述べることは困難であり，Ｄ5がポットの湯でコーヒーを作る前にアジ化ナトリウムが投入されていた可能性は皆無であると上記科学的な証拠によって断定することもできない。
３ 集談室への入退室状況及び投入時間帯の特定による被告人の犯人性の検討
(1) 被告人の集談室への入退室状況
第２の１(2)の各事実からすると，被告人は，Ｄ4及びＤ5が在室中であった午前８時２５分から２６分ころ以降に集談室に入室し，事務机付近に立ってＤ5と会話を始めた。午前８時３０分過ぎころＤ4が退室し，その後Ｎが入室して洗い物を始め，Ｄ5は午前８時４３分ころ退室し，被告人は事務机の前の椅子に座った。午前８時４６分から５０分ころまでの間に，Ｄ6が入室し，被告人が座っている椅子の前の事務机の上にあるレターケースに書類を入れ，すぐに退室した。その後，Ｄ7が入室して，南側ソファーに座って，新聞を読み始め，さらに，Ｖ2が入室した際には，医師はＤ7のみが在室していたことから，被告人は遅くとも午前８時５２分から５３分ころまでの間には退室したことが認められる。
(2) 被告人の犯行可能性の検討
被告人は，第２の２でアジ化ナトリウム投入時間帯と考えるのが自然であると判断される，Ｄ5がポットの湯でコーヒーを作った午前８時２５分から２６分以降Ｖ1がポットの湯で紅茶を作った午前８時５４分から５７分ころまでの時間帯のほとんどを集談室に在室していた。この間，被告人のほかにもＤ4，Ｄ5，Ｎ，Ｄ6，Ｄ7，Ｖ2が入室しているが，第２の１(2)で認定した各人の入退室状況及び集談室内での行動，特に，背を向けて洗い物を続けていたＮと２人だけになった可能性があるのは被告人とＤ7のみであること，Ｄ7が投入したとすれば，Ｄ7の入室以前にポットの湯を飲用したという被告人が発症したことになり矛盾することなどの事情に照らせば，被告人がアジ化ナトリウムを投入した可能性は，他の在室者に比して相当に高いということができる。
しかしながら，Ｎ及び各医師は，集談室内の人物の動向に常に注意を払っていたわけではないことを考慮すれば，他の在室者の犯行可能性を完全に排除することはできず，加えて，第２の２(2)ウ(イ)のとおり，Ｄ5がポットの湯でコーヒーを作る前にアジ化ナトリウムが投入されていた可能性は皆無であると科学的な証拠によって断定することはできず，それ以前の時間帯には，第２の１(2)の認定事実によれば，上記関係者又はそれ以外の者が集談室に入室することも可能である状態であったことをも考慮すれば，集談室の入退室状況及びアジ化ナトリウムの投入時間帯を特定することによって，被告人の犯行可能性をある程度立証できたとしても，被告人を犯人であると断定することはできない。
第３被告人とアジ化ナトリウムの接点
１ 検察官は，被告人が研究室として使用していた第３病棟１号館２階の免疫学研究室Ⅱ（以下「免疫Ⅱ」という。）にあったアジ化ナトリウムの瓶からアジ化ナトリウムを取り出して，ポットの湯に投入し，犯行後，アジ化ナトリウムの瓶を免疫Ⅱと同じく第３病棟１号館２階にあるバイオハザード室に隠匿した旨主張するので，以下検討する。
２ 免疫Ⅱにあったアジ化ナトリウム瓶とバイオハザード室で発見されたアジ化ナトリウム瓶の同一性
(1) 関係各証拠によれば，本件後，病院内で発見されたアジ化ナトリウム瓶について，以下の各事実が認められる。
ア 本件後，警察から病院に対して，病院内のアジ化ナトリウムの調査依頼をしたところ，以下のとおり，合計６か所から７本の瓶が発見され，平成１０年１０月３０日付けで５か所から５本（第３の２(1)イ(ア)から(オ)まで），同年１１月１４日付けで１か所から２本（第３の２(1)イ(カ)）が，警察に提出，領置され，鑑定の結果，いずれもアジ化ナトリウムであることが確認された。
イ(ア) 第３病棟２号館２階ＲＩ化学検査室から１本（Ｘ薬品株式会社製）（捜査報告書（56），任意提出書（57），領置調書（58），写真撮影報告書（59），実況見分調書（60），鑑定依頼書写し（81），鑑定書（82））
(イ) 第３病棟２号館２階病理検査室から１本（Ｘ薬品株式会社製）（捜査報告書（61），任意提出書（62），領置調書（63），写真撮影報告書（64），実況見分調書（65），鑑定依頼書写し（81），鑑定書（82））
(ウ) 第３病棟２号館２階自律神経機能検査室から１本（ｘ株式会社製）（捜査報告書（66），任意提出書（67），領置調書（68），写真撮影報告書（69），実況見分調書（70），鑑定依頼書写し（81），鑑定書（82））
(エ) 第３病棟１号館２階バイオハザード室から１本
バイオハザード室で発見されたアジ化ナトリウムは，Ｙ化学株式会社製，茶褐色の２５グラム瓶である。（平成１２年押第９２号の２。捜査報告書（71），任意提出書（72），領置調書（73），写真撮影報告書（74），実況見分調書（75），鑑定依頼書写し（81），鑑定書（82））同瓶には，中蓋が付いており，平成１３年６月２８日の検証の時点で，アジ化ナトリウムは，瓶の底に固まった状態で，シャーベット状であり，瓶の蓋を全部外し，開口部が下になるようにして回転させたが，瓶の底のアジ化ナトリウムは移動しなかった。（第２０回公判調書中の検証調書部分）なお，瓶表面に被告人の指紋は付着していなかった。（Ｐ第１４回５３頁）
同室で発見されたアジ化ナトリウム瓶は，同室内入口西側のキャビネット上に置かれている前面に扉がない３段の木製試薬棚の中段に，パラホルムアルデヒド（粉末）の瓶の奥に置かれていた。上記アジ化ナトリウム瓶の存在は，確認の指示があるまでは知られていなかった。同室は，第３病棟１号館２階の東西に延びる廊下の南側東端にある。同室の出入口は廊下に面した内両開きドアで明かり取りのガラスがはめ込まれており，ドアの鍵は，室内に人がいるときはドアの取っ手部分に木製の鈴が付いた鍵が差し込まれた状態になっている。退室時には，鍵はバイオハザード室西隣の神経免疫研究室出入口ドア外側に取り付けられたビニール製メールボックスの中に入れてあり，同メールボックスに鍵が入っていることを外側から容易に確認することができる。（実況見分調書（75））
(オ) 外来診療管理棟２階天秤室から１本（Ｚ薬品株式会社製）（捜査報告書（76），任意提出書（77），領置調書（78），写真撮影報告書（79），実況見分調書（80），鑑定依頼書写し（81），鑑定書（82））
(カ) 第３病棟１号館２階組織培養室から２本（Ｘ薬品株式会社製及びｘ株式会社製各１本）（捜査報告書（83），任意提出書（84），領置調書（85），写真撮影報告書（86），実況見分調書（87），鑑定依頼書写し（88），鑑定書（89））
(2) 被告人が研究室として使用していた免疫Ⅱ内のアジ化ナトリウム瓶の存在及びバイオハザード室で発見されたアジ化ナトリウム瓶との同一性について，平成６年７月１日から平成９年４月３０日まで本件病院で勤務していたＤ12の供述（第１０回公判）によれば以下の各事実が認められる。
ア(ア) Ｄ12が勤務していた当時，内科にはＤ12のほか，被告人，Ｄ13，Ｄ3（Ｄ13の後任）が勤務していた。免疫Ⅱを使用していたのは，Ｄ12のほか，被告人，Ｄ13，Ｄ3，Ｄ14，Ｄ15及び助手２人であった。
(イ) Ｄ12は，平成６年７月ころから，免疫Ⅱで恒温槽に入れる防腐剤としてアジ化ナトリウムを使用した。Ｄ12が使用していたアジ化ナトリウムは元々免疫Ⅱにあったもので，免疫Ⅱ室内中央の試薬棚の上又は実験器具や試薬を入れていたガラス棚にあった。アジ化ナトリウムの瓶は，Ｄ12が大学で使っていたＸ工業又はｘ製のものではなく，茶色の円筒型ガラス製の２５グラム瓶で，中蓋はなく，蓋とラベルは濃いオレンジ色であった。開封済みであり，使用開始時にはアジ化ナトリウムは半分くらいの量であったが，使用後の残量は，平らにして底が見えない程度，瓶を横に傾けると少し底が見えてくる程度であり，さらさらとした粉末状であった。
バイオハザード室で発見された瓶は，Ｘ工業又はｘ製のものではないこと，２５グラムの茶色の円筒形の瓶であること，ラベル及び蓋の色が濃いオレンジ色であること，瓶内の残量等多くの点において，Ｄ12が使用していたアジ化ナトリウムの瓶の記憶と共通している。また，本件病院で発見された他のアジ化ナトリウム瓶と比較しても，Ｄ12の記憶に一番近いものである。ただし，Ｄ12が使っていたアジ化ナトリウムの瓶の記憶とは，中蓋がある点及び瓶の底に固まった状態でシャーベット状である点が異なる。Ｄ12が最後にアジ化ナトリウムの瓶の中を見たのは平成７年の夏で，平成８年以降はそのアジ化ナトリウムを使っていない。Ｄ12は，本件病院を退職する際，そのアジ化ナトリウムの瓶を処分しなかった。
アジ化ナトリウムには毒性があるところ，Ｄ13の妻が実験器具の洗浄等を担当しており，触れるおそれがあったため，Ｄ13からの注意で，Ｄ12は，恒温槽にアジ化ナトリウムを入れた際には，その旨テープに記載して貼っていた。
Ｄ12がアジ化ナトリウムを使用していたのは，免疫Ⅱにおいてのみであったが，免疫Ⅱの培養器や遠心分離機が故障した際，バイオハザード室の培養器や遠心分離機を使用した。
イ Ｄ12は，本件当時，本件病院に勤務していなかったこと，大学において被告人と研究室が同じであるものの，被告人がＤ12の人事等を左右できる立場になかったことなどに照らせば，殊更虚偽の供述をする理由がない上，その供述は，具体的であって信用できる。
(3) 検討
上記のとおり，Ｄ12のアジ化ナトリウムの識別供述が具体的であることに加え，Ｄ12が退職した後も免疫Ⅱにはアジ化ナトリウムの瓶が残されていたこと，被告人もＤ12が使用していたアジ化ナトリウムの瓶をその後に処分した記憶はなく，誰かが処分したということも聞いていない旨供述していること（被告人第１９回８５頁），むしろ，被告人は，後述のとおり，アジ化ナトリウムの処分について不自然な発言をしていること（第６の２(2)カ），本件後に病院の指示で免疫Ⅱを探したときにはアジ化ナトリウムの瓶は発見されなかったこと（被告人の警察官調書（217））など免疫Ⅱにアジ化ナトリウムが存在していたにもかかわらず，それが無くなったことを推認させる事情を考慮すれば，バイオハザード室で発見されたアジ化ナトリウムは，Ｄ12が使用していたものと同一である可能性が高いということができる。ただし，上記のとおり，中蓋の有無及びアジ化ナトリウムの形状についての相違点があることを踏まえれば，同一物であると断定するのは躊躇せざるを得ない。
３ 病院内のアジ化ナトリウムの管理状況
関係各証拠によれば，以下の各事実が認められる。
(1) 第３の２(1)イ(ア)のアジ化ナトリウムは，生化学主任兼ＲＩ取扱主任者であるＤ16が第３病棟２号館２階ＲＩ化学検査室において管理している。上記Ｄ16はアジ化ナトリウムを鍵のかかる保冷庫に保管し，保冷庫の鍵はＲＩ化学検査室内の実験台の引き出しに保管していたところ，ＲＩ化学検査室に至る木製出入口ドアは帰宅時に施錠し，そのドアの鍵は施錠されていない機械室出入口東側の上下２段に置かれた空調機の間に置いてあった。（実況見分調書（60））
(2) 第３の２(1)イ(ウ)のアジ化ナトリウムは，Ｖ6が管理している。Ｖ6はアジ化ナトリウムを自律神経機能検査室内の冷蔵庫に保管しているが，同冷蔵庫に施錠設備はなく，同室の鍵は同室の使用者が各自所持保管していた。
(3) 第３の２(1)イ(イ)，(オ)及び(カ)のアジ化ナトリウムは，本件後に，職員が病院内でアジ化ナトリウムを探したところ，それぞれ第３病棟２号館２階病理検査室のスチールキャビネット，外来診療管理棟２階天秤室床に置かれた段ボール箱及び第３病棟１号館２階組織培養室の実験台下部のコンテナボックス２箱からそれぞれ発見されたものであり，その存在は知られていなかった。（実況見分調書（65，80，87））また，組織培養室からはアジ化ナトリウムの空き瓶も発見された。（Ｄ17第２２回５頁）
４ アジ化ナトリウムの毒性等に関する被告人の認識
Ｄ12の上記供述から認められる免疫Ⅱでのアジ化ナトリウム使用状況，本件に先立ってアジ化ナトリウムが電気ポットの湯に投入されるという類似の事件が全国各地で多発していた状況に加え，被告人の経歴等からすれば，被告人は，アジ化ナトリウムが人体に害を及ぼす性質のものであることを知っていたと認められる。
５ 以上からすると，バイオハザード室で発見されたアジ化ナトリウムは，Ｄ12が免疫Ⅱで使用していたものと同一である可能性が高いということができること及び被告人がアジ化ナトリウムの毒性を知っていたことは，被告人が，免疫Ⅱにあったアジ化ナトリウムの使用可能性を推認させる事実であることは否定できない。
しかしながら，上記のとおり，バイオハザード室で発見されたアジ化ナトリウム瓶とＤ12が使用していたアジ化ナトリウム瓶が同一物であると断定することはできない。加えて，第３の２(1)イ(オ)，(カ)で発見されたアジ化ナトリウムの保管状況が極めてずさんなものであることに照らすと，病院関係者であれば，アジ化ナトリウムを入手することはそれほど困難ではないということができるから，バイオハザード室で発見されたアジ化ナトリウム以外のアジ化ナトリウムが本件犯行に使用された可能性を排除することはできず，上記の事実をもって，被告人が犯人であると特定することはできない。
第４被告人が提出した尿からアジ化物イオンが検出された点について
１ 被告人らが提出した尿の鑑定書（32）によれば，プラスチック製栓の上からパラフィルム様のフィルムで封じられたプラスチック製試験管（「１０／２８ Ａ 尿」と表示のあるもの）在中の尿約１０ミリリットル中から，アジ化ナトリウムに換算して２１７ｐｐｍのアジ化物イオンが検出されたことが認められる。他方で，本件当日提出されたＶ1，Ｖ7及びＶ4の尿並びに本件翌日提出された被告人及び他の医師の尿からはアジ化物イオンが検出されず（鑑定書（32）），本件当日提出された被告人及び他の医師の血液の血清並びに本件翌日提出された被告人及び他の医師の血液からもアジドイオンは検出されなかったことが認められる。（電話受発信書（38，44））
そして，Ｕ3大学医学部衛生学教室助教授Ａｐ1（45），Ｕ4大学医学部衛生学講座教授Ｐｒ1（231），同助教授Ａｐ2（232），上記Ｐｒ2（233）の各検察官調書によれば，経口摂取されたアジ化物イオンは体内で希釈されることから，各医師の尿，血清及び血液からアジ化物イオンが検出されなかったことは何ら不合理ではなく，他方，本件当日提出された被告人の尿中から検出されたアジ化物イオンは，高濃度であることから，経口摂取され体内の代謝により排泄されたものではなく，直接排泄後の尿に混入されたものであることが認められる。
検察官は，被告人の尿に第三者がアジ化ナトリウムを混入できる余地はなく，被告人が，被害者を装うための偽装工作として自らの尿にアジ化ナトリウムを混入した旨主張するので，被告人の尿に，被告人以外の者がアジ化ナトリウムを混入することが可能であったか否かについて以下検討する。
なお，弁護人は，上記鑑定結果について，測定精度に疑問がある旨主張するが，上記鑑定は，鑑定資料である尿をすべて同様に調製した後，ガスクロマトグラフ質量分析装置を用いて分析した結果，被告人の尿のみから上記濃度のアジ化物イオンが検出されたというものであるところ，Ｈ2病院臨床研究部生化学研究室長Ｓ2作成にかかる書面（弁13）及びその参考文献によれば，上記鑑定で用いられた方法について高精度な分析ができる旨指摘されている。同書面は上記Ｓ2の経歴等に照らして信用できることからすると（もっとも，上記書面中で上記Ｓ2は，鑑定書（職権９）について，記録上鑑定人が知り得ない条件の下で鑑定したことを挙げて鑑定人を非難する箇所もあり，上記Ｓ2の主張の全部が当を得たものであるとまではいえない。），測定精度についての弁護人の上記主張は採用できない。
２ 採尿に至る経緯及び尿の保管搬送状況
(1) 関係各証拠によれば，被告人が採尿に至るまでの集談室内の状況について，以下の各事実が認められる。
ア 午後零時ころ，集談室に在室していた医師の間で，動悸や頻脈等の症状が出ている者が複数いることが認識され，症状の出た者はポットの湯を飲んだ後に発症したことから，ポットの湯の異常が疑われた。Ｖ2は，Ｄ6と共に，集談室内にいた各医師からポットの湯を飲んだ時間，湯を飲んだ後の症状について聞き取り，メモを作成した。
イ 午後零時３０分ころ，Ｖ6は，集談室に入室し，ポットの湯に投入された異物について会話した際，Ｄ6は「（昇圧剤である）ボスミンでも入ってんじゃないかな。」などと言ったが，Ｖ6は血圧が下がって倒れたことから，ボスミンではない旨否定した。これに対し，Ｄ6は「ひょっとしてアジ化ナトリウムかもしれない。」などと話したので，Ｖ6がアジ化ナトリウムの毒性について尋ねたところ，Ｄ6は「そんなの分からん。」などと答え，毒性についての説明はなかった。（Ｖ6の検察官調書（127）５，６頁）この点，Ｄ6は，アジ化ナトリウムかもしれない旨の発言について否定するものの，Ｖ6の供述は，具体的であって信用性が高く，また，Ｖ3も本件当日アジ化ナトリウムの話が出ていたことについては肯定していることから（Ｖ3の検察官調書（138）１０頁），Ｄ6が上記発言をしたと認めるのが相当である。
ウ Ｖ4及びＶ3は，外来診療管理棟１階の１４番処置室でそれぞれ自主的に採血し，採取された血液は，臨床検査科に提出された。（Ｖ4（143）及びＶ3（138）の各検察官調書）
他方，集談室内においても，各医師は自主的に採血を行い，Ｖ6が，Ｖ2，Ｖ6，Ｖ1，被告人，Ｖ5，Ｖ7，Ｄ5（実況見分調書（229））から採取した血液が入っている採血管を外来診療管理棟２階臨床検査科一般検査室（以下「一般検査室」という。）へ持参し，臨床検査科技師長のＣ1に手渡し，血清にして上記Ｖ4の血液と一緒に保存するよう依頼した。なお，Ｖ6は，採血管の保存の理由や，医師数人分の採血を行うことになった理由についてＣ1に説明することはなかった。（Ｖ6の検察官調書（127））
エ Ｖ2からの連絡で，Ｍ1事務部長が各医師の体調不良の状況を確認し，副院長であるＤ1に連絡するとともに，午後零時３０分ころＤ11に報告し，同院長の指示により，近畿地方医務局に確認の上，午後１時３０分ころ，本件を警察に通報した。（捜査報告書（１），（２））
(2) 関係各証拠によれば，臨床検査科に提出された尿の保管搬送状況について，以下の各事実が認められる。
ア 一般検査室付近及び室内の状況（Ｃ1第７回，Ｃ2第８回，実況見分調書（４，53，80），検証調書）
(ア) 外来診療管理棟は，東西に長い２棟の建物の東側部分を南北に延びる連絡通路がつなぐ「コ」の字形の建物である。東西に長い北側及び南側建物は２階建てであり，南北の連絡通路部分は１階建てである。南側建物１階には外科，泌尿器科，呼吸器科，内科の各診察室のほか，処置室（以下「１４番処置室」という。）等がある。同２階には院長室，副院長室，名誉院長室等がある。北側建物１階には放射線科事務室，ＣＴ室，ＭＲＩ検査室等があり，２階には臨床検査科がある。
(イ) 臨床検査科は東西に延びる廊下に沿って，北側には西から天秤室，洗滌準備室，消毒滅菌室，培養室，細菌鏡検室，細菌検査室，階段，便所，器材庫があり，南側には西から病理検査室，血清検査室，生化学検査室，一般検査室，事務室がある。一般検査室と生化学検査室は内部の片開きのドアで通じており，各部屋にはそれぞれ廊下に通じる出入口が２か所あるが，生化学検査室西側の出入口は実験台等によってふさがれた状態である。１階に通じる階段は一般検査室東側出入口のほぼ正面に位置している。
(ウ) 一般検査室内には，実験台が３台あり，東側の実験台は東側出入口をまっすぐに室内に入ったところにある。東側実験台付近から生化学検査室前廊下は臨床検査科受付窓口を通して一部見えるものの，生化学検査室前廊下に設置されていた冷凍庫の位置から東側実験台を見通すことはできない。
(エ) 一般検査室の出入口はいずれも職員が勤務している間は開放されている。臨床検査科に来るのは臨床検査科の９人の職員（Ｃ1技師長，Ｃ3副技師長，Ｃ2主任，Ｃ4主任，Ｃ5技師，Ｃ6技師，Ｃ7技師，Ｃ8技師，Ｃ9助手）のほか，患者，看護婦，研究助手，医師，検査の委託業者であり，患者が検体を持ってきたときは職員が検体を受け取りに出ていくようにしていた。
臨床検査科の各部屋の錠はマスターキーで対応していた。マスターキーは３本あり，勤務時間中は３本とも細菌検査室内の鍵掛け用フックに掛けて保管し，勤務終了後は２本を残して１本を外来診療管理棟１階の管理当直室（以下「管理当直室」という。）に届けていた。臨床検査科廊下西側の非常用階段に通じる扉は閉めるものの，臨床検査科職員が施錠することはなかった。本件以前にマスターキーの紛失や合い鍵を作成したことはなかった。
イ 尿の保管搬送状況
(ア) Ｖ4は，採血だけでは不十分なので尿も保存しておこうと考えて採尿用紙コップと尿の検査票を受け取り，１４番処置室で検査票に片仮名で「〇〇〇〇〇」と名前を記載し，名前を記載したシール部分を上記紙コップに貼り，外来診療管理棟１階の便所で採尿し，検査票とともに一般検査室へ持参して「これを保存しておいて下さい。」と言って臨床検査科において主に尿検査を担当しているＣ1に手渡した。Ｃ1は，この尿はどういう意味のものかと尋ねてきたが，Ｖ4は，病院内が混乱することを恐れ，適当にお茶を濁すような答えをした。Ｖ4は，Ｃ1に尿と検査票を手渡した後，午後１時前ころ，集談室に戻った。（Ｖ4の検察官調書（143），捜査報告書（184））
(イ) 集談室で医師が互いに採血をしていた際，Ｖ4が集談室に入室し，採血と採尿をした旨話した。それを聞いたＶ7は，一般検査室へ行き，Ｃ1から採尿用紙コップや検査票を受け取り，検査票に名前を記入してシール部分を紙コップに貼った。Ｖ7は，採尿した後，尿が入った紙コップと検査票を東側実験台上に置いて，Ｃ1に対し，保存するよう依頼した。（Ｖ7の検察官調書（131），捜査報告書（184））
(ウ) Ｖ1は，早退して帰宅していたが，午後１時５分ころ，Ｄ8から，ポットの湯を飲んで気分が悪くなったことについて事情を聞きたい旨の電話を受け，午後１時３５分から４０分ころの間に，病院に到着した。Ｖ1は，外来診療管理棟北側にあるサービス棟の食堂南側出入口から建物内に入ったところ，受け持ち患者の様子を見るために第３病棟２号館へ行く途中のＶ7に会った。Ｖ7は，Ｖ1が気分が悪くなって早退したことを聞いていたため，同人に採血と採尿を勧め，１４番処置室に連れていき，Ｖ1の採血をした。Ｖ7とＶ1は臨床検査科へ行き，Ｖ7がＣ1から検査票と採尿用紙コップを受け取ってＶ1の名前を記入した後，Ｖ1は採尿して紙コップをＣ1に提出した。その後，Ｖ1は，Ｖ7と共に午後１時５０分前後ころ集談室に戻った。（Ｖ1（118）及びＶ7（131）の各検察官調書，捜査報告書（183，184））
(エ) 被告人は，尿が入った紙コップのみを臨床検査科に持参した。被告人は，Ｃ1に「頼むわ。」などと言い，Ｃ1は，一般検査室南東隅にある棚から未使用の検査票を取り出し，「Ａ先生」と記載した。（Ｃ1第７回，捜査報告書（184））
(オ) Ｃ1は，Ｖ4から検査票と尿を受け取った際，検査票に「保存」と記載されていたものの，保存期間，目的が記載されていなかったことから，尿を冷凍保存するものであると考えた。Ｃ1は本件病院において尿の冷凍保存をするのは初めてであったため，冷凍保存の容器として通常の尿検査に使用している容量１０ミリリットルのプラスチック製容器（以下「スピッツ」という。）でよいかＣ2に尋ねたところ，Ｃ2はスピッツでよい旨答えた。（Ｃ1第７回，Ｃ2第８回）
Ｃ1がＶ4ら４人の医師の尿を一般検査室の東側実験台において，スピッツに移した際の作業は，紙コップの名前を確認して，スピッツに名前を書き，尿が入った紙コップからスピッツへ直接尿を移し，蓋をしてパラフィルムを蓋とスピッツのつなぎ目の部分に巻き付けるというものであった。冷凍保存用の尿を入れたスピッツは別の空の紙コップに立てて入れて実験台の上に置き，スピッツに移した後の残りの尿は一般検査室内に置いた。
パラフィルムは一般検査室出入口付近の机に置いてあり，幅１５センチメートルくらいでトイレットペーパー状に巻かれており，２．５から３センチメートルの幅に切って使用する。パラフィルムは糊付けするのではなく，家庭用のラップのように貼り付けて止めるものである。パラフィルムは一度伸びきってしまうと再利用できず，一度巻いたパラフィルムを巻き戻して再度貼ることができるか否かは貼り付けに際して引っ張った状況により，再利用目的で最初から貼っていたらできるかもしれないが，セロテープと比較しても再利用しにくい。（Ｃ1第７回）
(カ) Ｃ1は，冷凍保存用の尿を入れたスピッツとは別に残った尿の検査をすることを思い立ち，Ｖ4ら４人の尿を紙コップからスピッツに移し，Ｖ7，Ｖ4，Ｖ1，被告人の順で尿の定性検査及び沈査をした。（Ｃ1第７回，捜査報告書（184））
Ｃ1は，午後４時ころ生化学検査室の隣の血清検査室内のパソコンで資料作成するために部屋を空ける必要が生じたことから，紙コップに立てておいたＶ4ら４人の冷凍保存用の尿が入ったスピッツを生化学検査室前廊下に設置されていた冷凍庫（実況見分調書（53）現場見取図（第４図）中の「冷凍庫（フリーザー）」。以下「冷凍庫」という。）に入れた。
その後，Ｃ1は，血清検査室内のパソコンで作業をし，時折，一般検査室や事務室に出入りしていた。（Ｃ1第７回）
(キ) Ｃ2は，Ｖ3及びＶ4から臨床検査科に提出された採血管各１本及びＣ1がＶ6から受け取った採血管７本を受け取った。Ｃ2は，Ｃ1から血清分離して冷凍保存するよう言われたが，保存の理由は聞いておらず，採血管に入った血液を遠心分離機に掛けて血清を分離し，医師の名前を手書きしたスピッツに採血管のラベルと照合しながら移し替え，冷凍庫に入れて保存した。（Ｃ2第８回，実況見分調書（229））
(ク) Ｃ1，Ｃ2及び臨床検査技師のＣ5は，医師の尿又は血清を冷凍庫に保存していることを知っていたが，これらの者は保存の事実を他人に話さなかった（Ｃ1第７回，Ｃ2第８回，Ｃ5第８回）。臨床検査技師のＣ4は，医師の血液が検体として臨床検査科に提出されたことは知っていたが，この事実を他人に話さなかった。（Ｃ4の検察官調書（191））本件当日及び翌日，臨床検査科には不審者の出入りなどは目撃されていない。（Ｃ1第７回，Ｃ2第８回，Ｃ5第８回，Ｃ3（185），Ｃ8（186），Ｃ9（187），Ｃ6（188），Ｃ7（189）及びＣ4（190）の各検察官調書）
(ケ) 冷凍庫の鍵は生化学検査室東側出入口内側の柱に掛けられており，本件当日，Ｃ5が午後４時４５分から午後５時ころの間に冷凍庫を施錠し，鍵は通常どおり生化学検査室の北東隅の電話機の上に掛けた。（Ｃ5第８回）Ｃ1は，午後７時４５分ころパソコンの使用を終えて，臨床検査科の各部屋の施錠を確認し，臨床検査科のマスターキーを管理当直室の当直者に渡して帰宅した。（Ｃ1第７回）
(コ) 庶務課人事係長であったＭ2は，午後５時から翌日午前８時３０分まで外来診療管理棟１階の管理当直室において洗濯長のＭ3と共に当直勤務に就いた。管理当直室以外に，外来特殊診療棟２階に医師当直者１人又は２人と看護婦長の看護当直１人がおり，夜勤の看護婦は各病棟に常時二，三人勤務している。当直開始時には外来診療管理棟２階事務室内庶務課にある鉄製手提げ式鍵箱等を受領して管理当直室へ行き，鍵箱は同室奥の壁際に置いておく。各部屋の者が施錠し，鍵を持ってくると，管理当直室入口で当直者が鍵を受け取って鍵箱に入れる。朝，出勤した者が同室に来たとき，当直者は，鍵箱から鍵を出して渡す。病院全体のマスターキーは病院全体を東西に分ける形で２本ずつあり，管理当直室のほかに庶務係長が外来診療管理棟２階の庶務課で保管している。管理当直室入口の壁に木製の鍵箱があり，調理場，リハビリテーション科，洗濯室等の鍵が保管してあり，木製鍵箱内の鍵は勤務者が直接管理当直室に入って取っていくが，臨床検査科の鍵や病院全体のマスターキーは木製鍵箱に保管されていなかった。
Ｍ2は，本件当日の当直に就く前に庶務課長のＭ4から，事件について問い合わせがあっても翌日まで待ってもらうようにという引継ぎを受けた。午後８時ころ，新聞記者２人が管理当直室を訪れ，事件の内容について責任者から説明を受けたいと言ってきたので，翌日午前８時３０分以降に問い合わせるよう答えたが，記者は納得せず１時間くらいおり，その間にＭ4庶務課長に連絡し，同人が記者に説明した。Ｍ2は，当直終了時に管理当直日誌の特記事項欄に新聞記者の問い合わせがあったことを記載した。通常の当直の際にも当直者が２人とも管理当直室から出ることはないところ，本件当日は午後５時の時点で本件発生の情報を聞いており，緊急の連絡等に対処するため，Ｍ2かＭ3が必ず同室に残っていた。
本件当日の巡回警備は，午後９時に副直者のＭ3が消灯のために巡回し，午後１０時３０分から午後１１時までＭ2が病院内各病棟及び医師当直者と看護婦長当直がいる外来特殊診療棟の２階部分を除いて施錠確認と消灯の再度の確認をした。このとき，病院全体のマスターキーを持っていった。Ｍ2が，臨床検査科の各部屋の施錠確認をした際，冷凍庫の施錠は確認していないが，各部屋のドアは施錠され，消灯済みであった。本件当日にＭ2らに返した鍵を再度借り出した者はおらず，Ｍ2及びＭ3以外に管理当直室に入った者はなく，鍵の破壊や不審者の情報もなかった。Ｍ2が巡回したとき，庶務課には職員が残っており，Ｍ4庶務課長が帰ると言ってきたのが翌日午前零時前後だった。Ｍ2は，本件翌日午前零時から１時ころの間に就寝したが，管理当直室の引き戸の音やアコーディオンカーテンを開ける状況，同室入口から鍵箱へは当直者２人の枕元を通らなければならない状況等から，第三者がＭ2らの就寝中に鍵を入手するのは困難であった。
マスターキーは，庶務課においても保管されており，庶務課の鍵は同課の職員６人が各自所持している。外来診療管理棟自体には，夜間においても鍵なしで入ることができ，臨床検査科の廊下にある冷凍庫の前までは鍵なしで行くことができる。（Ｍ2第８回，捜査報告書（194））
(サ) 本件翌日，Ｃ2が臨床検査科の各部屋及び冷凍庫を開錠した。（Ｃ2第８回）
午前８時３０分から臨時の会議があり，アジ化ナトリウムという名前は出なかったものの，集談室のポットの湯に異物が投入されたという本件の概要が明らかにされ，採血と採尿を実施することになった。Ｃ1は，会議終了後，Ｄ1に対し，本件当日保存していた血液と尿の採取方法や量について，それでよかったのか確認した。（Ｃ1第７回）
本件翌日に医師らが提出した尿の保存は，当初，スピッツを使っていたが，全量を保存する旨Ｄ1から指示があったので容量５０ミリリットルの容器（ファルコン）二，三本に分けて一般検査室内の冷蔵庫に保存した。（Ｃ1第７回）
(シ) 警察官Ｋ1及びＫ2は，本件翌日，Ｖ2の事情聴取をした後，午後２時３４分ころ，名誉院長室を出たところ，名誉院長室前通路でＤ1に出会い，Ｄ1は，Ｄ11から警察に渡すよう言われた旨述べて，試験管立てに立てた２０ないし３０本の血液入りのスピッツを手渡そうとした。これに対し，Ｋ1刑事らは持ち運びに不便だからバッグ等に入れるよう依頼した。（Ｄ1第１０回，捜査報告書（33））
(ス) Ｄ1が臨床検査科へスピッツを入れるためのバッグを探しに来た際，Ｃ1の指示でＣ2が冷凍庫からスピッツを取り出した。臨床検査科主任のＣ4が黒色バッグを探してきて，Ｃ1，Ｄ1，Ｃ2の３人で本件当日及び本件翌日に採取した血清，血液及び尿を詰め込んだ。本件当日に採尿したＶ4ら４人の尿が入ったスピッツは４本一緒に輪ゴムで止めてから詰め込んだ。（Ｃ1第７回，Ｃ2第８回，Ｄ1第１０回）このとき，本件当日に保存された尿及び血清は凍結していた。（Ｄ1第１０回）
(セ) Ｄ1は午後３時ころ，黒色バッグに入った尿，血清，血液をＫ1刑事及びＫ2刑事に提出し，Ｋ1刑事が領置した。Ｋ1刑事及びＫ2刑事は，直ちにＫ1刑事が運転する自動車で病院を出発し，Ｋ2刑事が助手席で膝の上に黒色バッグを乗せ，京都府ｋ警察署へ帰署した。Ｋ1刑事が黒色バッグを抱えてｋ署刑事課に戻り，午後３時１２分ころ，刑事課内で警察官Ｋ3に引き継いだ。Ｋ3刑事は黒色バッグを開け，スピッツ等が輪ゴムで束ねられていたのを確認した。Ｋ3刑事は黒色バッグを自動車の助手席に乗せ，自ら運転してｋ署を出発し，科捜研分室到着後，黒色バッグを助手席から取り出して肩に掛けて運び，午後３時５０分，科捜研分室２階化学第２科室内において，科捜研の技術吏員Ｋ4に引き継いだ。Ｋ4は黒色バッグを開け，スピッツ等を取り出して数量を確認し，冷蔵庫に収納した。（捜査報告書（23，26，27，30，33，36，39，42），任意提出書（24，28，34，40），領置調書（25，29，35，41），実況見分調書（235））
(ソ) 同年１０月３０日，科捜研化学第２科長Ｋ5は，同冷蔵庫からスピッツ等を取り出して発泡スチロール箱に入れて京都府警察本部別館鑑識課写真室へ搬送し，写真撮影後，発泡スチロール箱に入れて科捜研分室に戻り，上記化学第２科室内で化学第１科長Ｋ6に手渡し，Ｋ6は目測で血液等の計量をした。計量後，Ｋ6はＫ4にスピッツ等を入れた発泡スチロール箱を手渡し，Ｋ4は同室内の冷蔵庫に収納した。
同年１１月２日，化学第２科長Ｋ7がスピッツ等を同室内で冷蔵庫から冷凍庫へ移し替えた。
同月６日，Ｋ7が冷凍庫からスピッツ等を取り出し，研究員３人と共に化学第２科室内の実験台上でパラフィルムを取り去って，スピッツ内の尿をスポイトで取り出し試験管へ移して調製し，ガスクロマトグラフ質量分析装置に注入して分析した。（実況見分調書（236））
ウ 尿検査等の状況及びＣ1，Ｃ2，Ｄ1の各検察官調書の証拠能力
Ｃ1は，公判廷において，本件当日各医師が尿を提出した順序，被告人が尿を提出した時刻，各医師の尿を紙コップからスピッツに移した状況，各医師の尿を検査した時刻，尿を冷凍庫に入れた際に各医師の血清が既に保存されていたか否か，本件翌日に尿を冷凍庫から取り出した状況等について，検察官調書（46）と比較してあいまいな供述をしている。
Ｃ2は，公判廷において，Ｃ1から尿の冷凍保存用のスピッツについて確認された時刻，採血管を受け取った時刻，血清を冷凍庫に保存した時刻，本件翌日，冷凍庫からスピッツを取り出した時刻等について，検察官調書（50）と比較してあいまいな供述をしている。
また，Ｄ1は，公判廷において，本件翌日の朝の会議後，Ｃ1から本件当日に尿や血液を冷凍保存した旨の報告を受けたこと，冷凍庫から尿や血液を誰が出してきたかについて，検察官調書（192）と比較してあいまいな供述をしている。
この点につき，検察官は，Ｃ1（46），Ｃ2（50），Ｄ1（192）の各検察官調書を刑事訴訟法３２１条１項２号後段に基づいて証拠調べ請求したが，当裁判所はこの請求をいずれも却下したので，以下その理由を説明しておく。
(ア) Ｃ1の検察官調書（46）
ａ 当裁判所は，Ｃ1が尿の保存状況等を再現した実況見分調書（53）を同意書面として取り調べたが，上記実況見分調書におけるＣ1の再現内容は，検察官調書（46）における供述内容と同旨であると考えられるので，まず，検察官調書についての特信性を判断する前提として，上記実況見分調書の信用性について検討する。
ｂ 実況見分調書（53）中の尿の保存に関するＣ1の再現状況の要旨は以下のとおりである。
(ａ) Ｃ1が尿検査を実施していると，Ｖ4が採尿用紙コップと検査票を持って一般検査室に入室した。Ｃ1は，Ｖ4から直接紙コップと検査票を受け取って東側実験台上に置き，同室南東角の棚からスピッツを取り出した後，スピッツを持って生化学検査室へ通じる片開きドア付近に歩いていき，Ｃ2と尿をスピッツで冷凍保存することについて会話した。Ｃ1は，東側実験台に戻り，スピッツに黒マジックでＶ4の名前等を記載した後，紙コップからスピッツに尿を注いで蓋をし，東側実験台上に設置されている２段棚からパラフィルムを取り出してスピッツと蓋の結合部分に巻いた。その後，臨床検査科前廊下に設置されている棚から新品の紙コップを取り出して東側実験台上に置き，Ｖ4の尿が入ったスピッツをその紙コップに立てた。Ｖ4の残りの尿が入っている紙コップを東側実験台上のスタンドに立てた後，同室東側出入口付近にあるメモ用紙を取ってＶ4の名前を記載した。
Ｖ7が採尿用紙コップと検査票を持って一般検査室に入室し，東側実験台上に置いて退室した。Ｃ1は，同室南東角の棚からスピッツを取り出し，Ｖ7の名前をスピッツに記載し，紙コップから尿をスピッツに注いで蓋をし，パラフィルムを巻いた後，Ｖ4の尿が入っているスピッツが立ててある紙コップに立てて，Ｖ7の残りの尿が入っている紙コップを上記スタンドに立て，実験台上に置いてあるメモ用紙にＶ7の名前を記載した。
Ｖ1がＶ7に付き添われ，採尿用紙コップと検査票を持って一般検査室に入室し，東側実験台上に置いて退室した。Ｃ1は，同室南東角の棚からスピッツを取り出し，Ｖ1の名前を記載し，紙コップから尿をスピッツに注いで蓋をし，パラフィルムを巻いた後，Ｖ4，Ｖ7の尿が入っているスピッツが立ててある紙コップに立てて，Ｖ1の残りの尿が入っている紙コップを上記スタンドに立て，メモ用紙にＶ1の名前を記載した。
被告人が採尿用紙コップを持って一般検査室に入室し，東側実験台上に置いて退室した。Ｃ1は，同室南東角の棚からスピッツを取り出し，被告人の名前を記載し，紙コップから尿をスピッツに注いで蓋をし，パラフィルムを巻いた後，Ｖ4らの尿が入っているスピッツが立ててある紙コップに立てて，一般検査室南東端の棚から検査票を取り出して被告人の名前を記入した後，１枚目のシール部分を被告人の残りの尿が入っている紙コップに貼って上記スタンドに立て，メモ用紙に被告人の名前を記載した。
(ｂ) Ｃ1は，本件当日，通常の業務を終えた後，Ｖ4らの残りの尿を検査することを思い立ち，新品のスピッツ４本を取り出してＶ4らの残りの尿が入っていた紙コップからスピッツに尿を移し替え，東側実験台南側でスピッツ内に浸した尿検査試験紙を尿測定器に入れて検査結果を検査票に印字した後，尿をガラスプレートに入れて顕微鏡で観察した。
(ｃ) Ｃ1は，Ｖ4らから尿を受け取った後，一般検査をしており，ほぼ一般検査室に在室していたが，午後４時ころ，Ｖ4らの尿が入ったスピッツを冷凍庫に入れた。その際，冷凍庫内には，Ｃ1がＶ6から受け取ってＣ2に渡した医師らの血液の血清が既に試験管立てに立てられて保存されており，Ｃ1は，氏名の一致する医師の血清の前に４人の医師の尿のスピッツを立てて保存した。その後，血清検査室へ行ってパソコン作業をした。パソコン作業中に尿検査のため一時作業を中断して一般検査室へ戻って尿検査をし，その後，再度血清検査室で午後８時前ころまでパソコン作業をした。
ｃ(ａ) 上記実況見分調書中の尿の保存に関するＣ1の再現状況は，同人の公判供述（Ｃ1第７回）に比して，各医師が尿を提出した順序，各医師の尿を紙コップからスピッツに移した状況，尿を冷凍庫に入れた際の状況，本件翌日に尿を冷凍庫から取り出した状況等多くの点について相当に具体的であって，Ｃ1の記憶が公判供述時には減退したものとも考えられる。
(ｂ) しかしながら，Ｃ1は，上記実況見分調書において，尿の冷凍保存のための作業に関し，各医師の尿が提出されるごとに，逐一スピッツを一般検査室南東の棚から取り出して，スピッツに医師の名前を記載し，尿を移して蓋をし，パラフィルムを巻き，スピッツを紙コップに立てておいたという状況を再現しているが，冷凍保存のために逐一これらの作業をしておきながら，すぐに冷凍庫に保存せず，当時，本件に関して何らの情報も提供されていなかったのであるから，Ｖ4の後，何人分の医師の尿を冷凍保存するかわからないにもかかわらず，とりあえず，スピッツを紙コップに立てたままにし，まとめて冷凍庫に保存したという点において不自然さを免れない。
(ｃ) さらに，Ｃ1が具体的に説明している部分は，尿をスピッツに入れて保存する場合における検査技師として本来あるべき一般的，基本的手順を説明している部分と，保管されていた検査票の記載自体から明らかとなる内容を説明している部分などに限られているということもできるのであって，そうすると，上記実況見分当時の記憶の方がより鮮明であったとするには疑問の余地がある。
(ｄ) 加えて，尿の保存のための作業が，１日に７０件程度の尿検査を行うというＣ1の通常業務の合間になされたものであること，Ｃ1は，本件当日は，事件のことは全く知らされず，各医師からも尿及び血液の保存の理由については聞かされていなかったことからすれば，本件病院では初めてである尿の冷凍保存について４人の医師から依頼されたこと，Ｖ6から依頼されてＣ2に各医師の血液についても保存を依頼していたこと，本件翌日には事件を知ったこと，その後の警察での事情聴取で記憶喚起をされていたものと考えられることなどの事情を考慮しても，本件から１年３か月余りが経過した平成１２年２月１０日実施の実況見分時における尿の保存状況についてのＣ1の記憶の正確性には疑問の余地がある。実際に，上記実況見分調書を作成した警察官Ｋ8も，Ｃ1から，Ｖ4，Ｖ7，Ｖ1及び被告人から尿を受け取ったのは間違いないが，受け取った順序については記憶が薄れていると言われたので記憶喚起したが，具体的な記憶喚起の方法は覚えていない旨供述している。（Ｋ8第２０回公判３，１８頁）
(ｅ) そうすると，上記実況見分調書（53）は，尿の保存状況に関し，その信用性に疑問があるといわざるを得ない。
Ｄ そこで，検察官調書の特信性について検討するに，上記実況見分調書の信用性に関する事情に加え，上記実況見分と近接した本件から約１年３か月弱後である平成１２年１月２４日に検察官調書（46）が録取された時点と，本件後約１年１０か月余りが経過した公判供述時の記憶には大差はないと考えられることを考慮すれば，再現状況と同様の内容を録取した上記検察官調書に信用すべき特別の情況があるということはできず，証拠能力を肯定することはできない。
(イ) Ｃ2（50），Ｄ1（192）の各検察官調書
ａ Ｃ2の検察官調書（50）は，本件から約１年５か月を経過した平成１２年３月２５日に録取され，同人は本件から約１年１１か月を経過した同年１０月２日に証人として出頭して供述したという経緯に照らせば，Ｃ1から尿の冷凍保存用のスピッツについて確認された時刻等について，検察官調書録取時においても記憶は相当に減退していたものと推測され，上記検察官調書録取時の記憶と公判供述時の記憶に大差はないと考えられること，公判廷においても，血液の提出との前後関係，午前か午後かなどの時刻についての記憶喚起の手段は十分に講じられていること（Ｃ2第８回１９頁）などの事情を考慮すれば，検察官調書について公判供述よりも信用すべき特別の情況があるとはいえず，上記検察官調書の証拠能力を肯定することはできない。同様に，上記実況見分調書（53）中の尿の冷凍保存用のスピッツについてＣ1から確認された時期等に関するＣ2の再現部分の信用性には疑問がある。
ｂ Ｄ1の検察官調書（192）は，本件から約１年５か月を経過した平成１２年３月２６日に録取され，同人は本件から約２年を経過した同年１０月３０日に証人として出頭して供述したという経緯に照らせば，本件翌日の朝の会議後，Ｃ1から本件当日に尿や血液を冷凍保存した旨の報告を受けたこと等について，上記検察官調書録取時の記憶と公判供述時の記憶に大差はないと考えられること，公判廷においても，報告の有無について執拗に尋問が行われており記憶喚起の手段は十分に講じられていること（Ｄ1第１０回４２頁）などの事情を考慮すれば，検察官調書について公判供述よりも信用すべき特別の情況があるとはいえず，上記検察官調書の証拠能力を肯定することはできない。
３ 以上のとおり認定した各事実を総合すると，Ｃ5が，午後４時４５分から午後５時ころの間に冷凍庫を施錠した後は，Ｃ2が本件翌朝に冷凍庫を開錠するまでの間に何者かが冷凍庫を開けた可能性は少ないと認められる。また，Ｃ2が，本件翌日の午後２時３４分から午後３時ころの間に冷凍庫からスピッツを取り出して以降は，ほとんどの間，複数人がスピッツ又はそれが入った黒色バッグに注意を払っていたものであって，何者かが被告人の尿の入ったスピッツを開けた可能性はないと認められる。
他方，本件当日，Ｃ1が被告人から尿の提出を受けて，被告人の尿を紙コップからスピッツに移した状況については，Ｃ1は，公判廷において，各医師の尿が提出されるごとに，スピッツに移す作業をしたこと自体は肯定しているものの（Ｃ1第７回７９頁），Ｃ1の尿の保存の再現状況に関する実況見分調書（53）の信用性の検討において指摘したとおり，同説明には不自然な点があること，Ｃ1の公判供述は，尿を提出した医師の順序，尿の検査を行った時間等全体を通じてあいまいなものであることなどから，上記供述に基づいて，Ｃ1が被告人の尿の提出を受けてすぐにスピッツに移して蓋をし，パラフィルムを巻く作業を行ったと認定するのは躊躇せざるを得ない。そうすると，被告人の提出した尿が紙コップに入れられたまま，一般検査室の東側実験台に置かれていた時間帯があった可能性を排除できない。したがって，本件当日の昼ころに集談室に居合わせた者であれば，複数人の血清及び尿が臨床検査科で冷凍保存されることを知り得たのであるから，本件当日，Ｃ1が，被告人の尿を受け取った後，スピッツを冷凍庫に保存するまでの間，一般検査室にほぼ在室していたことを考慮しても，何者かが一般検査室内の東側実験台の上にあった紙コップに入った被告人の尿にアジ化ナトリウムを混入した可能性を否定し去ることはできない。
また，本件翌朝にＣ2が冷凍庫を開錠してから，午後２時３４分から午後３時ころの間にスピッツを取り出すまでの時間帯に関しても，何者かが冷凍庫を開けて被告人の尿の入ったスピッツにアジ化ナトリウムを混入し，蓋をして，パラフィルムを巻き直す，又は，新たなパラフィルムを巻いた可能性は，高くはないものの，皆無であるとはいい切れない。
そうすると，被告人が偽装工作のために自己の尿にアジ化ナトリウムを混入したと断定することはできない。
第５犯行動機
１ 検察官は，本件は，病院における処遇面でＤ11に対する不満を有していた被告人が，病院内を混乱させてＤ11の責任問題に発展させ，同人を失脚させて不満をはらすべく敢行した犯行である旨主張するので，以下，被告人の動機について検討する。
(1) 関係各証拠によれば，被告人の動機を裏付ける事情として以下の各事実が認められる。
ア 被告人は，リウマチ・膠原病等の自己免疫疾患を専門分野とする内科医であるが，昭和５７年にＵ2大学卒業後，Ｕ5大学医学部第２内科（以下「Ｕ5大第２内科」という。）に入局し，研修医，米国留学等を経て，平成４年５月から平成６年３月までＨ3病院内科に勤務した後，同年４月，本件病院に内科医長として着任した。（被告人の警察官調書（153））
イ 平成８年冬ころ，Ｄ12，Ｄ3及び被告人は，Ｄ18前院長及び当時副院長であったＤ11から，リウマチ・膠原病科の入院患者数を増やすことが困難であれば，呼吸器科の業務を手伝うよう要求された。平成９年春ころ，被告人及びＤ3は，Ｄ11から，リウマチ科の標榜は困難である旨告げられ，他の科への貢献をしてほしいなどと要求された。Ｄ3は，Ｄ11から，近畿地方医務局の方針として本件病院では今後リウマチ・膠原病を扱わず，同医務局にリウマチ科の標榜申請をしても認められないので，Ｄ3が病院にいても将来がないなどと言われた。（Ｄ3第９回）
ウ 平成９年６月にＤ11は本件病院院長に就任し，同病院を自己の専門分野である神経筋の難病専門の病院としてやっていくので被告人の専門分野である自己免疫疾患の分野を将来的に縮小する方針を採り，被告人の人事を担当するＵ5大第２内科のＰｒ3教授及びＡｐ3助教授に被告人の異動を申し入れた。その際，Ｄ11は，被告人の性格に問題がある趣旨の発言もしており，Ａｐ3助教授は，Ｄ11と被告人は，相性が良くないのかなと思った。Ａｐ3助教授はＤ11の申し入れを受けて被告人にＨ3病院への異動を打診したところ，被告人は，同病院は年上の地元出身の医師が多くやりにくいなどと述べて異動に乗り気でなかった。（Ａｐ3の検察官調書（94））
エ 本件病院内科には，平成６年７月にＤ12が着任したときには，被告人，Ｄ13，Ｄ12の３人が勤務しており，Ｄ13が平成８年３月に異動した後，後任としてＤ3が着任した。しかし，Ｄ12が平成９年４月に異動した際，その後任の医師の補充はなく，内科は医師２人体制になった。（Ｄ3第９回，Ｄ12第１０回）
オ 病院の経費削減のため，実験助手が臨床研究部職員という形でなくなったので，リウマチ・膠原病グループの実験助手の給料を被告人の研究費から人件費として支出しなければならなくなった。リウマチ・膠原病グループの実験助手であるＭ5は，毎月の給料を被告人から手渡しで受け取っていた。（Ｄ3第９回，Ｍ5第１１回）
カ 被告人とＤ3は，Ｄ11が神経内科の医師を優遇しているとして，Ｄ11の病院の運営方針に関して度々不満を口にしていた。（Ｄ3第９回）
(2) 以上の事情に加えて，被告人自身も公判廷において，院長の方針に対し心外であると感じていた旨供述していること（被告人第２８回）を併せ考慮すれば，被告人が，神経内科の優遇，リウマチ・膠原病グループの縮小，被告人の人事異動等，Ｄ11の運営方針に対して不満を有していたことが認められる。そして，このような不満をはらすために，医師である被告人が本件犯行に及ぶかどうかについては疑問の余地なしとはしないが，上記被告人の不満は，本件犯行の動機にはなりうるものと認めるのが相当である。
２ 病院内の不満及び本件前後に病院内で発生した事件
(1) 病院内の不満
Ｖ4は，本件当日，集談室において，Ｄ11が医師に無断で病院の看板を変えた件を会議で取り上げることについて被告人と会話しており（Ｖ4の検察官調書（142）），集談室東壁面に設置されていたホワイトボードには，看板の見本を印刷した紙が貼られ，見本について各医師に意見を聞く旨Ｖ4が表示していた。上記見本は「Ｈ1病院」と横書きされた病院名の下に小さな文字で診療科目が縦書きで列記され，更にその下に診療科目とほぼ同じ大きさの文字で「脳神経筋疾患センター」，「リウマチセンター」などと記載されたものであるが（実況見分調書（４）写真８６），本件当時の病院正面出入口看板は「Ｈ1病院」と横書きされた病院名の下に病院名よりやや小さな文字で「脳神経筋疾患センター」と記載され，その下に更に小さな文字で診療科目等が列記されていた（同写真２）。
本件当時，神経内科の医師は，Ｄ11，Ｄ1らのグループと同人らに次ぐ地位の臨床研究部長であるＤ17，Ｄ19，Ｖ6のグループに分かれており，Ｄ17はＤ11及びＤ1と口論していることもあった。（Ｄ3第９回）
(2) 本件に先立つ異物混入疑惑
ア 同年１０月４日，Ｖ4は，ポットの湯を飲んだ後に本件と同様の症状を自覚し，同日の当直勤務に就いていたＤ2の診察を受けたが，原因は不明であった。同月２日は被告人，同月３日はＤ6がそれぞれ当直勤務に就いていた。（なお，被告人は，１０月３日の朝，当直明けにドリップコーヒーを飲んで気分が悪くなり，翌日の当直であったＤ6に気分が悪くならなかったか聞いたところ，Ｄ6はどうもなかったと回答した旨供述している。（被告人第１９回４５頁））
同月１５日ころ，Ｖ4，神経内科のＤ20ら数人の医師は，ポットの湯を飲んだ後気分が悪くなるなどの症状を自覚した。（Ｖ4の検察官調書（141），Ｄ2第１２回，第１３回）
イ 本件被害者であるＶ4は，医師であって自覚した症状を正確に把握し表現できる上，Ｄ2の供述によれば，本件直後に本件類似の事件の有無について病院内でアンケートが実施されていたのであって，Ｖ4は，本件前の事件について，正確に記憶しているものと認められ，これらの事情に照らせば，同人の供述は信用性が高いものである。そうすると，本件以前にもアジ化ナトリウムがポットの湯に投入されたことが疑われる。
(3) 怪文書
ア Ｄ2は，１１月１１日，Ｄ11に対し，Ｄ6が本件の犯人ではないかなどと話しかけた。これに対し，Ｄ11は，Ｄ2を院長室へ招き入れ，本件犯人として被告人が怪しい旨説明した。そして，Ｄ2は，同月１８日，関係者の話の内容に推測を加えて「医局内ポット毒物混入事件の真相」と題する怪文書を作成し，同月２４日，集談室のパソコンのマイドキュメントフォルダに入れた。（Ｄ2第１２回，第１３回）
イ 集談室のパソコン内の怪文書はＶ7によって発見され，Ｄ5も確認した。その後，Ｄ11が集談室に来て「こんなもん大したことないから。」などと言って，怪文書を消そうとしたので，Ｄ5らはＤ11の行動を止めた。さらに，他の病院に医師として勤めるＤ11の妻が来て怪文書を一瞥し，大した内容でない旨発言した。（Ｄ5第３回）
ウ Ｄ2は，１２月９日，Ｖ4に対し，怪文書を作成したことを打ち明けた。（Ｄ2第１２回，第１３回）
(4) Ｄ17のアジ化ナトリウム関連ファイルの盗難
ア 臨床研究部長のＤ17は，臨床研究報告書を作成し，臨床研究部の１年の動きを関係部署に報告しており，同報告書作成の資料として，本件に関連する新聞記事等を「アジ化ナトリウム関連」などと記載したファイルにまとめて，臨床研究部長室で保管していた。平成１３年８月１７日から２０日ころ，同室に何者かが侵入し，通帳や現金の被害はなかったものの，上記ファイルが行方不明になった。Ｄ17は，何者かが侵入したことに気付いた日にＤ11及び庶務課長にその旨報告した。（Ｄ17第２２回）
イ 上記ファイルの盗難について，Ｄ17は警察に届けておらず，捜査はされていない。しかし，Ｄ17は，同年９月１３日の第２２回公判において，上記内容を供述しているところ，上記盗難事件から１か月も経過していなかったのであって記憶が鮮明であったといえる。また，Ｄ11らに報告していること，侵入を疑った状況についてのＤ17の供述内容は特徴的なものであってその供述は信用性が高い。
３ 検討
(1) 第５の１のとおり，被告人は，Ｄ11の病院の運営方針等に不満を有しており，この不満が，本件犯行の動機にはなりうるといえる。
(2) しかしながら，第５の２で認定した諸般の事情を考慮すれば，本件病院内には，被告人同様に，神経内科の優遇等のＤ11の方針に不満を有していた医師もいたこと，また，医師間の対立もあったことが窺われ，さらに，被告人を殊更に陥れる動機を有する者が病院内にいるのではないかとの疑いを生じさせる事情もあるのであって，犯行動機を有すると認めることができる者は，被告人に限らないといえる。
(3) したがって，動機の存在から被告人が犯人であると推認することはできない。
第６被告人の供述
１ 自白調書の任意性
被告人は，被疑者として任意の事情聴取に応じていた間及び平成１２年３月７日に逮捕されて以降も犯行を否認していたが，同月１９日にコーヒーを飲んだか否かについて今まで虚偽の弁解をしていた旨供述し，同月２０日には犯行を認める供述をし，以降の捜査段階では犯行を認めていた。しかし，公判廷では一貫して否認している。
検察官は，被告人の警察官調書（154から157まで，218から222まで）及び検察官調書（158から163まで，202から206まで）が，いずれも自白又は不利益事実の承認を内容とするものであり，被告人が任意に供述した内容を録取し，被告人の署名指印があるものである旨主張して，刑事訴訟法３２２条１項本文により上記各供述調書の取調べを請求し，他方，弁護人は，警察官調書については，警察官が被告人に対して脅迫，凌辱，身体的苦痛を加えて獲得された自白であること，検察官調書については，被告人に対する警察官の脅迫，凌辱等による心理的圧迫状態の継続下において，警察での自白調書を確認するために獲得された自白であることから，いずれの供述調書も任意性がない旨主張した。また，検察官は，被告人が犯行状況等を再現した実況見分調書（148から151まで）について取調べを請求し，他方，弁護人は，警察官調書及び検察官調書同様に任意性がない旨主張した。当裁判所は，第２３回公判において，警察官調書及び検察官調書の証拠調べ請求を却下し，第２８回公判において，実況見分調書の証拠調べ請求を却下したものであり，警察官調書及び検察官調書の却下の理由の要旨は，当裁判所平成１３年１１月８日付け決定のとおりであるが，実況見分調書の却下の理由と併せて説明しておく。
(1) 警察官調書について
ア 警察官Ｋ9による脅迫の存在
(ア) 警察での取調状況に関する被告人の供述（被告人第１３回）の内容は大要，平成１２年３月１８日から２０日ころ，被告人は，警察官Ｋ9から，「（被告人の居住地の近くにｂ組という暴力団があり，その構成員である）Ｂというポン中極道のすごいやつがいる。お前とこの近くにおるんやぞ。（本件犯行を）やってへんとか，そんな眠たいような話を続けていると，お前のとこには小学生の子供がおるわな。取り返しのつかないようなことになる。」との趣旨のことを言われ，更に「（Ｋ9刑事は）警察の中で影響力があって，暴対や生安にも顔がきく。暴走族をやっていたこともあるし，そのつてもある。ポン中極道にハトを飛ばすことは朝飯前や。」「（警察官がそんな無茶はできないのではないかとの被告人の質問に対して）普通のやつはでけへんけれども，おれらは権力を持っている。京都府警３万人という味方もいるし，後ろには検察庁もついていて，正検も専任が６人もいる。いわばお前は自転車で，わしらのダンプカーと衝突するみたいなもんや。所詮勝ち目はないし即死や。」という表現で，暴力団構成員を意のままに用いて被告人の家族に危害を加える旨申し向けられた結果，恐怖感を覚え，同月１９日以降自白するに至った，というものである。
被告人の供述内容は，特異な状況を極めて詳細かつ具体的に描写している上，刑事司法に関する知識に乏しく，勾留中は独居房に収容され，他の在監者からの情報を入手できなかった被告人が通常知り得ない内容を多く含み，迫真性に富むものである。Ｋ9刑事から申し向けられたと被告人が供述する内容には，京都府警察官の数やＢなる暴力団員が起こしたとされる事件など客観的事実と齟齬する部分もあり，その細部については被告人の記憶違いが存する疑いもあるが，上記供述全体を被告人の創作，ねつ造ということはできない。
なお，被告人は，弁護人が連日接見していたにもかかわらず，起訴から約５か月後に初めて，上記脅迫の事実を弁護人に申告しており，この点で上記供述の信用性に疑問を投げかける立場もありうるところである。しかしながら，被告人は，Ｋ9刑事において，被告人が同人に関する話を弁護人にした内容を知っていたため，上記事実を弁護人に伝えると，これがＫ9刑事に伝わり報復等をされるのを恐れていたこと，Ｋ9刑事から，他の事件の例を挙げて，弁護人に告げ口したら弁護人にも不利益が生ずる旨申し向けられていたこと，上記申告当時のころ，子供と面会してその無事を直接確認して安心し，本当のことを言おうと考えて，弁護人に申告するに至ったという事情等に照らすと，不合理とはいえず，上記認定を左右するものではない。
(イ) 他方，Ｋ9刑事の供述（Ｋ9刑事第１５回，第１６回，第１８回）の内容は大要，暴力団の話や「ポン中極道」という言葉は，被告人から参考人として事情聴取した際，被告人との信頼関係を築くために自己の職務内容を説明する中で話をした，「ハトを飛ばす」という言葉は，被告人から参考人として事情聴取した時点，及び，被告人の逮捕後の早い時点で，被告人が釈放される際に他の被疑者の連絡役に利用されてはいけないという意味で言ったなどと，脅迫の事実等を否定するものである。
Ｋ9刑事の供述は，被告人との信頼関係を築くための話題として暴力団についての話を子細にしたという点で，それ自体不自然な内容を含む上，同じく参考人としての事情聴取をしたＶ7に対しても同様に自己の職務内容につき話をしたとするものであるが，この点はＶ7の証言で裏付けられなかった（Ｖ7第２０回）。また，Ｋ9刑事は，被告人が自白に至る重要な契機となったのは，本件発生当日，製薬会社の営業社員と会っていたことが明らかになった関係で，被告人にはコーヒーを飲む時間がなかったのではないかと追及され，その説明に窮したためである旨供述するが，被告人が同営業社員から貰った名刺は同年３月７日に押収されており（捜索差押調書（225）），これには被告人が名刺（平成１２年押第９２号の４）を受領したと思料される日付が記載されているところ，これを前提とした取調べは同月１９日以前になされていたことは明らかであるから，Ｋ9刑事の言う上記の追及が自白の契機となったといえるのか疑問である。そうすると，Ｋ9刑事の供述は信用性が低いといわざるを得ない。
(ウ) 以上によれば，Ｋ9刑事が，被告人の自白に先立ち，暴力団構成員を意のままに用いて，被告人の家族に危害を加える旨申し向けたことが認められる。
イ 医療機関への受診及びＫ9刑事の喫煙について
被告人が，体調不良を訴え，再三医療機関への受診を求めたが実現しなかったという点については証拠上確定できない。なお，Ｋ9刑事は，被告人の健康等に配慮していたと供述する一方で，勾留理由開示公判において，被告人がタバコの煙が苦痛である旨供述していることを知っていながら，直接の要請がなかったから喫煙を続けた旨自認している。この点については，その事情のみでは，任意性に影響を与えるとまではいえないものの，Ｋ9刑事が被告人への対応について配慮を相当欠いていたことを示すものである。
ウ 長時間の取調べ
被告人は，逮捕後，長時間にわたる取調べを受けた旨供述しているが，本件取調べの経過に照らせば，長時間であることの一事をもって，被告人の供述の任意性に影響を与えたとまではいえない。なお，弁護人は，被告人が参考人として事情聴取を受け，また，在宅のまま被疑者として取り調べられた際，長時間かつ過酷な取調べがあったと主張するが，その時期等に照らせば，当時の取調状況と自白との因果関係はないというべきである。
エ 以上のとおり，Ｋ9刑事が，取調べに際して，被告人に対し，暴力団構成員を意のままに用いて，被告人の家族に危害を加える旨の脅迫的文言を申し向けた点は，取調べの手段方法として許容される程度を大きく逸脱した違法・不当なものといわざるを得ない。これに加えて，Ｋ9刑事は，扁桃腺の持病を持つ被告人がタバコの煙を苦痛と感じているのを知りながら喫煙を続けるなど，配慮を相当欠いていたことなどを併せ考慮すれば，被告人のＫ9刑事に対する供述は任意性に疑いがあるといわざるを得ない。
(2) 検察官調書について
ア Ｋ9刑事の脅迫等の影響
検察官調書のうち，検２０４号証は，平成１２年３月１９日，上記Ｋ9刑事の脅迫等により，被告人がそれまでの供述内容を虚偽である旨供述し，同日付け警察官調書が作成された後に，検察官Ｐがｋ署へ出向き，同日午後７時ころから午後１１時ころまでの間に録取したものであり，Ｋ9刑事の上記脅迫等の影響を引き継ぐものというべきところ，Ｐ検事は，上記事情を知悉していたとは認められないものの，上記違法な言動による影響を排除するために特段の措置を講じていないといわざるを得ず，そうすると，上記検２０４号証についても，警察段階における違法が遮断されていないと解するのが相当である。また，その後もＫ9刑事の脅迫の影響が排除，軽減されたとみるべき事情は存在せず，脅迫の内容及びその性質からその影響が持続していたものと認められるから，上記検２０４号証以降に作成されたその余の検察官調書についても，警察段階における違法が遮断されていないというべきである。
イ Ｐ検事の不適切な取調べ
Ｐ検事の供述（第１４回，第１７回）等関係証拠によれば，同検事は，逮捕直後の弁解録取時から，取調べに当たり，被告人に問いかける形で，自白すれば執行猶予が付く可能性が高くなる，否認のままだったら実刑になる可能性がある旨の回答を被告人から引き出していたことや，医師免許が取消されるのはどういう場合なのかを被告人に質問したことが認められる。Ｐ検事は，これらを一般論として説明しようとしたものであって，任意性に疑いを抱かせるような取調べ方法は用いていない旨供述する。しかしながら，Ｐ検事は，この種質問を幾度かして，被告人に回答を促したり，考えさせたりしているのであって，このような取調べ方法は，前科前歴がなく，国立病院の医師としての経歴や誇りを持つ被告人の動揺を誘い，不安に陥れるものであって，当時の被告人の置かれた立場，心情に対する配慮を著しく欠いた不適切なものといわざるを得ない。また，Ｐ検事は被告人からＫ9刑事がタバコを吸うので困ると聞いていたことを認めながら，被告人に対して「辛かったらＫ9さんに言いな」などと言うにとどまり，Ｋ9刑事に直接伝えなかったと思う旨供述しているのであって（Ｐ検事第１７回１５頁），警察において適切な取調べを行うための配慮をしていたとはいえない。
ウ 以上のとおり，被告人の検察官調書は，警察官による脅迫等の影響を引き継いでいる上，検察官の不適切な取調べ方法も加わっているのであるから，任意性に疑いがあるといわざるを得ない。
(3) 実況見分調書について
ア 上記実況見分調書は，平成１２年３月２５日に実施した実況見分の状況について，同月２６日から同月２９日までの間に作成されたもので，その内容は，被告人が再現した犯行状況（実況見分調書（148）），犯行後アジ化ナトリウム瓶を隠匿した状況（実況見分調書（149）），研究室で犯行準備を行った状況及び犯行後使用器具を廃棄した状況（実況見分調書（150）），被告人の尿に工作を行った状況（実況見分調書（151））をそれぞれ記載したものであって，写真とその指示説明で成り立っているものであるが，その実質的な内容は，被告人が，自白した内容を動作によって表現しているものであって，自白調書と同趣旨のものである。
イ 各実況見分調書を作成した警察官Ｋ8，同Ｋ10，同Ｋ11は，いずれも被告人が任意に再現した旨供述するが（Ｋ8第２０回，Ｋ10第２１回，Ｋ11第２１回），実況見分の時点においては，複数の自白調書が既に録取されており，被告人は自白調書どおりに再現を行ったに過ぎないものと認められることから，各実況見分における被告人の犯行等の再現は，Ｋ9刑事の脅迫やＰ検事の不適切な取調べの影響下にあり，取調べ時の違法が遮断されていないというべきであって，任意性に疑いがあるといわざるを得ない。
(4) 以上の次第で，上記警察官調書，検察官調書及び実況見分調書は，いずれも任意性に疑いがあるから，証拠能力を肯定することができない。
２ 被告人の供述
(1) 本件当日の行動についての被告人の公判供述の要旨は以下のとおりである。（被告人第１９回）
ア 午前７時１５分，自宅を出て，午前７時２５分ころ，病院に到着した。免疫Ⅱへ行って白衣に着替えた後，午前７時３０分ころ，第６病棟１階の看護婦詰所へ行き，看護婦と会話した後，受け持ち患者の回診をした。回診途中の午前８時ころ，Ｄ2が第６病棟１階から２階へ上るのを見た。午前８時１０分より少し前に回診を終えて上記看護婦詰所へ戻った際，Ｄ3から連絡事項を聞いた。その後，第５病棟４階へ行って回診し，第５病棟４階の看護婦詰所で看護婦へ指示を出し，同室にいた神経内科のＤ21医師に代診の依頼をした。第５病棟４階から免疫Ⅱへ戻る途中，便意を催して免疫Ⅱの正面にある便所へ行ったが，汚れていたため排便せず，午前８時３０分ころ，免疫Ⅱへ戻った。
イ 免疫Ⅱを出て外来特殊診療棟２階の浴室に洗濯済みの白衣があるのを確認し，集談室に東側出入口から入室した。被告人が集談室に入室したとき，Ｄ4とＤ5が，手術室の看護婦が入院したことについて会話していた。メールボックスから封筒に入った文献リストのコピーを取り出し，南側東端の１人掛けソファーに座って文献リストのコピーを見ていた。５分程度でＤ4とＤ5の会話が終わると，被告人は，事務机のそばに移動し，事務机のそばに立ったまま，Ｄ5とリウマチ患者の治療方針について少なくとも５分ほど会話した。Ｄ5と会話を初めてまもなくのころＮが入室した。Ｄ5は，被告人との会話が終わった後，空のカップを流しへ持っていき，洗い物をしていたＮに声を掛けて東側出入口から退室した。Ｄ5が退室したとき，Ｄ4は既に退室していたが，いつ退室したのか見ていない，このとき，Ｎは洗い物をしていた。被告人は，事務机上の出勤簿に押印し，Ｄ5とほぼ同時に西側出入口から退室し，医局のトイレで排便し，二，三分後に西側出入口から再び入室した。事務机の椅子に座って文献リストを引き続き見ていたとき，東側出入口から入室した者が，事務机前のビニールファイルに書類のようなものを入れて東側出入口から退室した。このとき，この人物が誰かは気付かなかったが，その後昼休みにＤ6から，被告人が在室していたことを指摘され，この人物がＤ6であったとわかった。
水屋からコーヒー豆とフィルターとコップを取り出して，カウンターテーブルにおいてポットの湯でドリップコーヒーを作った。使い終わったフィルターは，流し台の横のワゴン棚の所定の場所に捨てた。カウンターテーブル付近で文献リストを見ながらコーヒーを飲んだ。コーヒーを２口飲んだ後，１口目から３分か５分くらいで動悸を感じ，次に胃に不快感があったので，残りのコーヒーを廊下側の洗面台に捨て，洗い物をしていたＮに，「これも。」などと声を掛け，空のカップを流しの洗い桶の右側に置いて西側出入口から退室した。退室したのは午前９時前後だったと思う。このとき，集談室内にＤ7がいたかどうかは記憶がない。
ウ 集談室退室後，第６病棟１階看護婦詰所へ行った。看護婦詰所へ行くまでの間にＷのＭＲ（営業社員）３人と会った記憶はない。看護婦詰所でＤ3から患者についての報告を受けた後，風邪で体調が悪いという看護婦の診察をし，同看護婦が医事課で受け取った処方箋に投薬内容を記載した。同処方箋には医事課での発行時刻が記載されており，午前９時２５分であった。午前９時３５分ころ，第６病棟１階を出て，免疫Ⅱへ行った。
エ 免疫Ⅱには助手のＭ5がいたが，同人と会話はせず，被告人は，午前９時４０分ころから午前１１時１５分ないし２０分ころまで，免疫Ⅱの自分の机で休んでいた。簡単なデスクワークは少ししていた。その後，体調が良くなったので，売店へ行ってパン２個と飲み物を買い，食堂で飲食した後，午前１１時３０分ころ，集談室に東側出入口から入室した。集談室にはＶ4がいたので，隣に座って病院の看板の問題について会話した。このとき，Ｖ4は緑茶を飲んでおり，Ｖ4と被告人の会話中にＶ5が入室し，同人は緑茶を持って被告人の向かい側のソファーに座った。その後，Ｄ6が入室し，Ｖ5の顔色が悪い，Ｖ2も気分が悪いと言っていたなどと言い，更にポットの湯の中にアジ化ナトリウムでも入っているのではないかなどと言った。
オ Ｖ2，Ｖ6，Ｖ7らが入室し，ポットの湯に入れられた異物についてＶ7がボスミンではないかなどと言っていた。Ｄ6が警察に通報しようと言いだし，Ｖ4が賛成していた。Ｖ2が事実関係を調べた方がいいと言い，被告人はＶ2と同様の発言をした。Ｖ2は，Ｍ1事務部長に連絡した後，Ｄ6と共に，集談室内にいた医師から聞き取りをしていた。Ｍ1事務部長がポットを持っていった後，Ｄ1が入室し，Ｄ1は，採血，採尿及び各医師の飲み残しを保存することを指示した。各医師は，手分けして飲み残しにラップを掛けて集談室内の冷蔵庫に保管した。Ｖ6が採血管を持ってきたので互いに採血し，被告人はＶ7に採血してもらった。午後２時から警察の現場検証があるので退室するように言われ，集談室から退室した。
カ 集談室を出ると外来診療管理棟の１４番処置室へ行き，採尿用紙コップを受け取った。このとき，婦長から採血は必要ないのかなどと聞かれ，採血は済んでいるので不要である旨答えた。臨床検査科の下である外来診療管理棟１階の便所で採尿し，一般検査室へ持っていき，Ｃ1がいた実験台に置いた。Ｃ1からどうしたのか聞かれたが明確には答えず，免疫Ⅱへ戻った。免疫Ⅱの前には，製薬会社のＭ6らが待っており，ずっと待っていたという趣旨のことを言われた。
(2) 被告人の供述の信用性
ア 本件当日，被告人が集談室に入室した後，Ｄ5が退室するまでの状況，及び，Ｖ4が入室した後に被告人が入室した後，午後２時ころ被告人らが退室するまでの状況についての被告人の供述は，集談室に居合わせた医師らの供述等で裏付けられており，信用できる。
イ 排便に行ったという点
被告人は，Ｄ5とほぼ同時に西側出入口から退室し，医局のトイレで排便し，二，三分後に西側出入口から再び入室した旨供述するが，Ｎはこのことを全く気付いてないし，被告人と廊下，トイレ等で会った者もおらず，被告人の供述の裏付けはない。また，被告人がトイレに行っていたと供述する時間帯は，検察官が主張するアジ化ナトリウムの投入時間帯であって，被告人は殊更にその時間帯に不在であった旨供述しているようにも見える。しかしながら，Ｎが洗い物を続けていたことを考えると，被告人の入退室に気付かなかった可能性も否定できず，排便に行ったとの被告人の供述を直ちに排斥することはできない。
ウ ドリップコーヒーを作って飲んだという点
(ア) Ｎの公判供述によれば，Ｎは，被告人がコーヒーを作っていたこと及びカップを置いていったことの記憶はないとする（Ｎ第３回２４，２５，６０，６１頁）が，Ｎと被告人の位置関係，特に，コーヒーを作った後にフィルターをワゴン棚に捨てる際及びコーヒーを飲んだ後に空のカップを流し台に置いた際には，被告人はＮに相当接近しているはずであり，しかも，カップを置く際には，被告人はＮに声を掛けた旨供述しているのであるから，このような状況の下で，Ｎが上記のとおり記憶がない旨明確に供述していることに照らせば，Ｎが背を向けて洗い物を続けていたことを考慮しても，被告人の供述は相当に不自然である。
(イ) ドリップコーヒーを作るのに要する時間に関し，Ｖ5は集談室に入室してコーヒーを作ってから退室するまで２分前後であると供述し（Ｖ5第５回２２頁），Ｖ7は作り終えるのに３分ほどであったと供述している（Ｖ7の検察官調書（130）２２頁）。そうすると，Ｄ6が入退室した午前８時４６分から５０分ころまでの間に被告人が集談室の事務机前の椅子に座っていたこと，第６の２(2)エのとおり，被告人は午前９時のしばらく前には外来診療管理棟の喫煙室横でＭ7らと会っているのであるから，その前には集談室を退室していたこと，Ｖ2が入室した午前８時５２分から５３分ころまでの間に被告人が退室していることを考慮すれば，被告人が上記椅子に座っていたころから退室するまでの，時間にして最短で２分，最長で７分の間にドリップコーヒーを作って２口ほど飲み，コーヒーを捨て，カップを置いて集談室から退室することは，かなりの困難が伴う場合もあると考えられるものの，各人の分単位の記憶の正確性には限界があることを考慮すれば，不可能であったとまではいい切れない。
また，被告人は，捜査段階から，コーヒーを２口飲んだ後，集談室内の洗面台に残りのコーヒーを捨てた旨供述しているところ，Ｖ7も同様の行動に出ていることからすると（Ｖ7の検察官調書（130）２９頁），特に不自然な行動ということもできない。
(ウ) 本件後に症状を訴えた医師らについて検査したところ，被告人及びＶ7について筋肉の異常を示すＣＰＫ（クレアチンフォスフォキナーゼ）の数値が上昇していたこと，被告人及びＶ3について肝機能の異常を示すγ－ＧＴＰの数値が異常であったことが窺われるが，Ｖ7は当日朝に筋力トレーニング等をしていたのであってＣＰＫの数値が上昇する理由がある。他方，体内に摂取されたアジ化ナトリウムが肝機能に及ぼす影響については明らかでない。被告人に関するこれらの数値の異常は，アジ化ナトリウムが投入された湯で作ったコーヒーを飲んだことと矛盾するものではないといえるが，これを積極的に裏付けるものではない。
(エ) これらの事実を総合すると，ドリップコーヒーを作って飲んだとする被告人の供述は，相当に疑わしいものの，これを直ちに排斥することもできない。
エ 午前９時前後に退室したという点
本件当時，Ｗ株式会社大阪支店長であったＭ7の供述（Ｍ7第２２回）によれば，以下の事実が認められる。
Ｍ7は，本件前日に部下が薬剤課長の許可を得ず新製品の注射器の説明を被告人にしたことについて，本件当日午前９時に薬剤課長に謝罪に行くため，部下２人と共に本件当日午前８時３０分過ぎころ病院に到着した。喫煙室でタバコを吸った後，喫煙室横にいたところ，被告人が通りかかったので，名刺（平成１２年押第９２号の４）を渡し，謝罪したところ，被告人は，特に怒鳴ることなく，今後注意するよう言った。このときのＭ7と被告人との会話は１分間程度だった。Ｍ7らは，二，三分時間をつぶした上で，午前９時の前には喫煙室のそばの薬剤課の前に行った。
この点，被告人はＭ7らに会ったこと自体記憶がない旨供述するが，本件当日被告人に会ったとのＭ7の供述の信用性は，免疫Ⅱの被告人の机の引き出しからＭ7の名刺が発見されたこと（捜索差押調書（225）），被告人のダイアリー（弁１）中本件前日の欄に「１６ ｗ」と記載されていることから裏付けられる。
なお，Ｍ7は，被告人と会った時刻について，検察官調書（226）では午前８時５０分ころと具体的に供述しているが，公判廷ではややあいまいな供述をしているところ，検察官は，上記検察官調書につき，刑事訴訟法３２１条１項２号後段に基づき証拠調べ請求をし，当裁判所はこの請求を却下したので，その理由を説明しておく。Ｍ7は，本件から約２年１１か月を経過した平成１３年９月１３日に証人として出頭して供述したものであるが，同人は，本件から約１年経過後の平成１１年秋ころ，警察官に初めて本件当時の事情を聞かれ（Ｍ7第２２回２１頁），上記検察官調書（226）は，本件から約１年５か月を経過した平成１２年３月２１日に録取されたものであるという経緯に照らせば，被告人と会った時刻等について上記検察官調書録取時の分単位の記憶の正確性については疑問の余地があり，当時の記憶と公判供述時の記憶に大差はないと考えられること，公判廷においても，被告人と会った時刻についての記憶喚起の手段は十分に講じられていることなどの事情を考慮すれば，検察官調書について公判供述よりも信用すべき特別の情況があるとはいえず，上記検察官調書の証拠能力を肯定することはできない。
そうすると，Ｍ7の公判供述によれば，午前９時のしばらく前には喫煙室横で被告人はＭ7と会っていると認められること，また，午前８時５２分から５３分ころの間に集談室に入室したＶ2は集談室内にいた医師はＤ7だけであった旨明確に供述しており，そのころまでには被告人は集談室を退室していたことが認められることから，午前９時ころ集談室を退室した旨の被告人の供述は信用できない。
オ 採尿及び尿の提出状況
(ア) 被告人は，午後２時ころ，集談室を退室した後，１４番処置室において採尿用紙コップを受け取り，臨床検査科の下に当たる外来診療管理棟北側建物１階の便所で採尿し，一般検査室へ持っていった旨供述している。他方，検察官は，被告人が集談室退室後，いったん免疫Ⅱに戻り，アジ化ナトリウムを尿に混入する準備をした上で，排尿後に自らの尿にアジ化ナトリウムを混入して被害者であることの偽装工作をした旨主張している。
(イ) 本件当日午後２時ころ，免疫Ⅱには被告人以外の者はいなかった上，被告人が午後２時以降に免疫Ⅱのある第３病棟１号館と外来診療管理棟を往復していたかについては証拠上明らかでないのであって，結局，被告人が午後２時ころ集談室を退室した後排尿するまでの行動については確定することができない。
そうすると，被告人が一般検査室に提出した後の尿にアジ化物イオンに分離する物質が混入された可能性が排除できない以上，採尿及び尿の提出状況についての被告人の供述については信用性を否定することはできない。
カ その他の被告人の不自然な発言
本件５日前の１０月２３日に被告人，Ｄ3，助手のＭ5が製薬会社の職員と料亭において宴会を行った際，新潟で発生したアジ化ナトリウムの混入事件の会話の後に，被告人は「うちの病院であるなら医局だな」と発言していた。（Ｍ5第１１回１９，６２頁）この点，被告人は，上記発言を否定し，同席していたＤ3は，記憶していないものの（Ｄ3第９回１４，１００頁），Ｍ5は，被告人に不利益な供述をする理由はなく，その供述は具体的であって，Ｍ5の供述は信用できる。
また，同じ宴会の席で，被告人は，免疫Ⅱのアジ化ナトリウムについて，（Ｄ13又は被告人が）処分した旨話していたところ（Ｄ3第９回１４頁，Ｍ5第１１回２１頁），本件後に，Ｄ3が被告人に対して，アジ化ナトリウムを処分した旨被告人が話していたことを確認したところ，「そうだっけなあ，そんな話，したっけなあ。」と応答し，Ｄ3は，お酒を飲んでいたので，そのときのことを覚えていないのかなと思った（Ｄ3第９回１６，１７頁）。
(3) 以上のとおり，被告人の供述内容には，本件において重要な問題に関し，信用できない点や不自然な点が多いといわざるを得ない。しかしながら，その供述内容が不自然であること等を根拠に，被告人が犯人であると特定することはできない。
第７結論
以上検討したとおり，本件犯行を認める被告人の供述は任意性に疑いがあり，証拠として採用できず，その他の間接事実について，①集談室の入退室状況によれば，被告人がアジ化ナトリウムを投入した可能性は，他の在室者に比して相当に高いということができるものの，他の在室者の犯行可能性を完全に排除することはできず，加えて，早い段階でアジ化ナトリウムが投入されていた可能性が皆無であると科学的な証拠によって断定することはできないこと，②バイオハザード室で発見されたアジ化ナトリウムは，免疫Ⅱで使用されていたものと同一である可能性が高いということができるが，同一物であると断定することはできず，バイオハザード室で発見されたもの以外のアジ化ナトリウムが本件犯行に使用された可能性を排除することはできないこと，③尿の保管に関し，本件当日，スピッツを冷凍庫に保存するまでの間に何者かが紙コップに入った被告人の尿にアジ化ナトリウムを混入した可能性を否定し去ることはできず，また，本件翌朝に冷凍庫が開錠されてから，スピッツを取り出すまでの時間帯についても，何者かが冷凍庫を開けて被告人の尿の入ったスピッツにアジ化ナトリウムを混入した可能性は，高くはないものの，皆無であるとはいい切れないこと，④被告人は，犯行動機を有するといえるが，本件前後における病院内の諸事情に照らせば，犯行動機を有すると認めることができる者は，被告人に限らないこと，⑤被告人の公判廷における供述には，信用できない点や不自然な点が多いといわざるを得ないが，それを根拠に被告人が犯人であると特定することはできないことなどの事情を総合的に考慮すれば，被告人が犯人であることを合理的な疑いを入れる余地なく認定することはできない。
そうすると，結局，本件公訴事実については犯罪の証明がないことになるから「疑わしきは被告人の利益に」の原則に従い，刑事訴訟法３３６条により被告人に対し無罪の言渡しをする。
よって，主文のとおり判決する。
（裁判長裁判官 古川博 裁判官 楡井英夫 裁判官 杉本正則）