和歌山地方裁判所 平成１２年（ワ）５０１号 判決 2004年3月02日
主文
１ 原告らの被告和歌山市に対する請求をいずれも棄却する。
２(1) 原告Ａ及び同Ｂの被告Ｃに対する主位的請求をいずれも棄却する。
(2) 被告Ｃは，原告Ａ及び同Ｂ各自に対し，１００万円及びこれに対する平成１０年７月２６日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
(3) 原告Ａ及び同Ｂの被告Ｃに対するその余の予備的請求をいずれも棄却する。
３ 訴訟費用は，原告らと被告和歌山市との間に生じたものは，原告らの負担とし，原告Ａ及び同Ｂと被告Ｃとの間で生じたものは，これを２５分し，その１を被告Ｃの，その余を原告Ａ及び同Ｂの各負担とする。
４ この判決は，前記２(2)に限り，仮に執行することができる。
事実及び理由
第１当事者の求めた裁判
１ 原告ら
(1) 被告和歌山市（以下「被告市」という。）は，原告Ｅに対し，１０００万円及びこれに対する平成１０年７月２６日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
(2) 被告らは，原告Ａ及び同Ｂ（以下「原告Ｂ」といい，原告Ａと一括していう場合は「原告Ａら」ともいう。）各自に対し，連帯して２５００万円及びこれに対する平成１０年７月２６日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
(3) 訴訟費用は，被告らの負担とする。
(4) 仮執行宣言
２ 被告市
(1) 原告らの被告市に対する請求をいずれも棄却する。
(2) 訴訟費用は，原告らの負担とする。
３ 被告Ｃ
(1) 原告Ａらの被告Ｃに対する請求をいずれも棄却する。
(2) 訴訟費用は，原告Ａらの負担とする。
第２事案の概要
１ 事案の要旨
原告Ｅは，平成１０年７月２５日に発生したいわゆる和歌山カレー毒物混入事件において，砒素化合物の混入されたカレーライスを喫食して翌２６日に死亡した亡Ｄ（以下「Ｄ」という。）の妻であり，原告Ａらは，Ｄと同じく同月２５日に砒素化合物の混入されたカレーライスを喫食して翌２６日に死亡した亡Ｆ（以下「Ｆ」という。）の父母であるところ，原告らは，被告市が設置する和歌山市保健所（以下「市保健所」という。）の職員らが，和歌山カレー毒物混入事件発生後の救命救急活動及び発生原因の究明活動に際し，情報の管理及び分析，原因究明，情報の開示並びに専門機関又は上級機関との連携において，果たすべき義務を怠ったため，Ｄ及びＦに発症した病変の原因が判明せず，Ｄ及びＦが適切な治療を受けることができなかった結果，Ｄ及びＦが死亡したと主張して，国家賠償法１条１項に基づき，被告市に対し，原告Ｅにおいては，後記３(5)の原告らの主張アのとおり，損害合計３４２０万２５８７円のうち１０００万円，原告Ａらにおいては，後記３(5)の原告らの主張イ(ア)のとおり，損害合計各自４４４６万３８４９円のうち各自２５００万円（被告Ｃとの連帯債務）及びこれらに対するＤ及びＦの死亡の日である平成１０年７月２６日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求めるとともに，原告Ａらは，Ｆがカレーライス喫食後に入院した被告Ｃが設置するＣ和歌山医療センター（以下「Ｃ医療センター」という。）の担当医師が，Ｆに対して実施すべき必要な救命救急措置を怠ったと主張し，被告Ｃに対し，民法７１５条１項又は診療契約の債務不履行による損害賠償請求権に基づき，主位的には，被告の担当医師の救急医療上の過失によりＦが死亡したことによって生じた後記３(5)の原告らの主張のイ(イ)のとおり，損害合計各自４４４６万３８４９円のうち各自２５００万円，予備的には，後記３(5)の原告らの主張イ(ウ)のとおり，被告の担当医師の前記過失により，Ｆが適切な治療を受ける機会を奪われ，相当期間の延命の可能性を奪われたことによる慰謝料請求権に基づき，各自２５００万円及びこれらに対するＦの死亡の日である同日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求めた（被告市との連帯債務）。
これに対し，被告市は，①市保健所ないしその職員らは，個々の私人に対する義務として原因究明活動を行うものではないから，被告市が，その義務違反により，個々の私人に対し，損害賠償義務を負うことはない，②和歌山カレー毒物混入事件発生直後の救命救急及び原因究明活動等において，市保健所の職員らがその義務を怠った事実はない，③市保健所の職員らに何らかの義務違反があったとしても，Ｄ及びＦの死との間の因果関係に欠ける等と主張し，被告Ｃは，①Ｆに対するＣ医療センターの担当医師の治療に際し，何らの過失もない，②仮に，担当医師の治療に過失があったとしても，Ｆは，致死量の砒素を体内に摂取し死亡したのであるから，延命可能性に欠け，Ｆの死亡と担当医らの過失との間に因果関係は認められない等と主張し，争っている。
２ 前提事実
以下の事実は，当事者間に争いがないか，証拠（甲１ないし５，１３，１４，１７，乙１，４の１・２，７，９，丙１，６，８，４７，５３，５４，５９ないし６１，６３，７２，証人Ｇ，同Ｈ，同Ｉ，同Ｊ，同Ｋ，原告Ｅ，同Ａ，同Ｂ各本人）及び弁論の全趣旨により容易に認めることができる。
(1) 当事者等
原告Ｅは，Ｄ（昭和８年１２月１６日生）の妻であり，両者の間には，子が２名いた。
原告Ａ及び同Ｂは，Ｆ（昭和５７年７月１日生）の父母であった。
被告市は，市保健所及び和歌山市消防局（以下「市消防局」という。）を設置している。
被告Ｃは，和歌山市内にＣ医療センターを開設している。
(2) 事実経過の概要
ア 和歌山市園部第１４自治会（以下「自治会」という。）は，平成１０年７月２５日，夏祭を開催し，同祭において，午後６時ころから午後７時ころまでの間，自治会会員らに対し，カレーライスが提供された。
Ｄは，前記カレーライスを喫食した後，気分不良を訴えたことから，Ｌ病院を受診し，同日午後９時４分ころ，救急車でM病院に搬送され，同病院に入院した。
Ｆは，前記カレーライスを喫食した後，嘔吐を繰り返すなどしたため，同日午後７時４７分ころ，救急車でＣ医療センターに搬送され，同日午後８時３０分ころ，同センター救急病室に入院した。
イ 市消防局は，平成１０年７月２５日午後７時８分ころ及び午後７時２９分ころ，和歌山市園部所在のＬ病院近くの住宅において，嘔吐している病人がいる，夏祭での食中毒の模様であり，患者は大人，子供を合わせて１０人程度である旨の１１９番通報を受けた。
市消防局は，市保健所生活衛生課食品衛生班長（以下「食品衛生班長」という。）に対し，同日午後７時４５分ころ，夏祭会場でカレーライスを食べた人が嘔吐を繰り返し，隣接するＬ病院に殺到しており，救急車は市内の他の医療機関に搬送を繰り返している旨の連絡をした。そこで，市保健所は，同日午後８時１０分ころ，食品衛生監視員２名を現場調査に，職員１名を市消防局に情報収集のために派遣した。
市保健所の所長であったＨは，翌２６日午前０時ころ，記者会見を行い，以下の内容の発表を行うとともに，その内容を記載した書面を記者らに交付した（以下「本件記者会見」という。）。
(ア) 標題 食中毒様症状の発生について
(イ) 発生年月日 平成１０年７月２５日午後６時ころ
(ウ) 発生場所 和歌山市内
(エ) 発症者数 平成１０年７月２６日午前０時現在６０名（入院３５名）
(オ) 症状 吐き気，嘔吐
(カ) 原因食品 調査中
(キ) 病因物質 調査中
(ク) 調査状況
平成１０年７月２５日午後７時４５分ころ，和歌山市消防本部より，嘔吐等の症状を呈している者を市内数か所の医療機関に収容したとの連絡があった。
収容されている医療機関は，１２施設であり，発症者は，市内で行われた「夏祭」に参加した者らである。
Ｈは，平成１０年７月２６日午前３時ころ，市保健所の職員らを一旦帰宅させ，自宅待機させることとした。
ウ Ｄは，平成１０年７月２６日午前０時ころ，血圧が低下し，同日午前０時４２分ころ，意識が急速に低下するとともに，痙攣発作が発生するなどしたため，M病院の医師は，蘇生措置を施したが，Ｄは，同日午前３時３分ころ死亡した。医師は，Ｄ死亡時における死因を青酸化合物による中毒に起因する循環不全と診断した。
後日，Ｄの死因が，カレーライスに混入された砒素化合物による砒素中毒であると判明した。
エ Ｆは，平成１０年７月２６日午前７時５０分ころ，最高血圧が５０mmHg台に低下するとともに，息苦しさを訴えたことから，同日午前８時１５分ころ，Ｃ医療センターの集中治療室に入室したが，同日午前８時３０分ころ，瞳孔が散大するとともに対光反射がなくなり，全身にチアノーゼが広がるなどして危篤状態となり，同日午前１０時１６分ころ，死亡した。Ｆの死因は，同女の死亡当時，不明であったが，後日，カレーライスに混入された砒素化合物による砒素中毒であると判明した。
３ 争点及びこれに対する当事者の主張
(1) 和歌山カレー毒物混入事件発生後の市保健所の職員らの対応が，適切な情報収集，判断及び情報提供について果たすべき任務を懈怠したものであり，国家賠償法上違法といえるか。
（原告らの主張）
和歌山カレー毒物混入事件は，１２の病院が関与し，被害者数６７名（入院患者５３名，死者４名，外来通院１４名）にのぼるものであった。そのため，市保健所の職員らは，同事件を災害医療として取り扱い，事件発生後の初期救急医療段階において，適切な情報の収集，判断及び提供を行うことが義務付けられていた。
しかしながら，市保健所の職員らには，和歌山カレー毒物混入事件における被害者らの救急救命活動及び原因究明活動に際し，以下に詳述するように，①情報管理，②情報分析，③原因究明，④情報の開示，⑤専門機関又は上級機関との連携の諸点において，その任務を懈怠した過失があるというべきである。そして，これらの任務懈怠により，和歌山カレー毒物混入事件の原因の判明が遅れた結果，その間において同事件の被害者らの治療が遅滞したことに照らすと，前記任務懈怠は，国家賠償法１条１項所定の違法なものと評価されるべきである。
ア 杜撰な情報管理
(ア) 和歌山カレー毒物混入事件は，前記のとおり，災害医療というべき大規模なものであるとともに，当初より夏祭会場のカレーを喫食した者が発症するという食中毒事故の疑いのある事件であることが判明していた。
したがって，市保健所の職員らは，患者が収容された全病院の担当医師らに対して患者らの状態を確認するとともに，遅滞なく食中毒の専門家に意見照会をすべきであり，さらに，患者に対して直接の聞き取り調査をする義務があった。
しかしながら，市保健所の職員らは，同事件発生後，患者を収容したと認知した２，３の医療機関に対して，電話連絡を入れたのみであり，また，その電話に応答した相手が医師であるかどうかの確認もせず，食中毒の専門家への問い合わせもせず，患者に対する直接の調査もしなかった。
(イ) また，市保健所の職員らは，平成１０年７月２６日午前０時以降，全く情報の収集を行っておらず，同日午前２時から午前３時にかけて，Ｄや同人と同様カレーを喫食して死亡した小学生が重篤な状態に陥っていることや，通常の補液では症状が改善しないことなどの重要な情報を得ることを怠った。
イ 不十分な情報分析
専門が外科医であるＬ病院の医師においてすら，平成１０年７月２５日午後９時１０分ころの時点で，市保健所の職員らに対し，「食中毒にしては反応が早すぎる」との指摘をしており，市保健所の所長であったＨ自身も医師から，カレーを食べた直後や食後５分程度と反応の早さが普通でないので，「抗生物質を入れているんですが，いいでしょうか」との治療の相談を受けていた。また，和歌山県立医科大学救命救急センターのＮ教授（以下「Ｎ」という。）の報告書には，「嘔吐の発現はほとんどが５分以内であったが，３０分以後に発症した症例もあった」と記載されている。このように，市保健所の職員らは，和歌山カレー毒物混入事件における被害者の大半が，カレーを喫食してから５分以内に発症していたという細菌性の食中毒事故であることと整合しない事実を十分認識していたのであるから，その原因調査においては，かかる可能性も考慮し，必要な調査を行うべきであった。
しかしながら，市保健所の職員らは，同事件の原因調査において，毒物中毒である可能性を探るような活動を何ら行わなかった。このことは，Ｈが，本件記者会見において，食中毒様症状の発生原因が，９９パーセント細菌性の食中毒が原因である旨の発言をしていること，同月２６日午前３時ころの時点において，市保健所の職員を自宅待機とさせていることからも明らかである。
ウ 原因究明の欠如
市保健所の職員らは，被害者らが１２の医療機関に収容されたことを確知し，さらに，原因食材である可能性の高いカレー及び被害者らの吐物を検体として収集しており，直ちにその検体を検査して，和歌山カレー毒物混入事件の原因を究明すべきであったにもかかわらず，直ちにかかる検査をしなかった。
エ 適切な情報提供をせず安易に不要な情報を開示した過失
(ア) 市保健所の職員らは，平成１０年７月２５日午後９時３５分ころ，Ｏ小児科から，患者に縮瞳が見られたという薬物中毒を裏付ける情報を入手し，また，同月２６日午前１時ころには，患者の血液中からリンが多く出たとの薬物中毒を裏付ける情報を得たにもかかわらず，これらの情報を各医療機関に提供せず，M病院の医師らのＤに対する治療及び被告Ｃの担当医師らのＦに対する治療が適切に行われる機会を失わせた。
(イ) 前記イのとおり，和歌山カレー毒物混入事件が細菌性の食中毒であることと整合しない事情があったこと，患者の血中リンが高いので警察に連絡したとの大学病院からの報告があったこと，平成１０年７月２５日午後９時３５分ころ，Ｏ小児科において患者に縮瞳が見られたとの報告があったことに照らすと，市保健所の職員らは，同事件について，薬物中毒の可能性があることを考慮し，通常の（細菌性の）食中毒にすぎないと誤解を与えるような広報活動をすべきではなかった。
しかしながら，市保健所の所長であるＨ及び幹部職員らは，同月２６日午前０時ころから行われた本件記者会見において，「食中毒様症状の発生について」と題し，細菌性の食中毒である可能性が極めて高いとの発表を行い，同事件が，細菌性の食中毒事故であることを印象づける誤った情報を開示するとともに，患者の血中リンが高い旨の大学病院の報告，Ｏ小児科からの患者に縮瞳が見られたとの報告を無視して，有機リン系の毒物を原因とする中毒の場合に患者に見られる縮瞳の報告は，どの病院からもなかったとの虚偽の情報を一般に開示し，もって，各医療機関に誤った情報を提供した。
オ 専門機関又は上級機関との連携の欠如
保健所の所長は，届出その他の方法により事故発生を探知した場合は，直ちに関係職員をしてその応急処理に当たらせるとともに，速やかに都道府県，政令市衛生局等の上級機関に報告しなければならず，また，当初入手した情報が不十分な場合でも，それを完全に把握できることまで待つことなく，一応の情報として報告しておき，以後，調査等により状況が判明するに応じて，適宜報告を追加訂正していくことが必要であり，さらに，１事件当たりの患者数が５０人を超えると思われる集団発生事例においては，厚生省（当時）生活衛生局長に同省食品保健課経由で電話その他の方法により報告する義務がある。和歌山カレー毒物混入事件においては，前記のとおり，傷病者数が６７名にものぼることから，まさにこの義務を果たす義務があった。
しかるに，市保健所長であるＨは，事態が収束したと即断し，平成１０年７月２６日午前３時には職員を帰宅させた。その結果，同日午前４時４分にファックスで送られたM病院における患者死亡の報告書を同日午前８時に至るまで放置することとなった。
（被告市の主張）
ア 和歌山カレー毒物混入事件が災害医療として扱われるべきであり，その場合，保健所が，個々の患者らに対し，適切な情報収集，判断，提供の義務を負うとの主張は争う。
原告らの主張する災害医療としての取扱いという点については，その法的根拠及び意味内容が不明確というほかない。
また，個々の患者の診断や治療方針の決定は，その患者を受け入れた医療機関が，直接患者を診察し検査を行い経過を観察するなどの方法により，傷病の診断及びその治療に必要な医療情報を収集した上で判断するべきものであるところ，保健所の業務は，地域保健に関する情報収集や企画，調整，指導が中心であり，個々の患者に関する医療行為に直接関与することはないから個々の私人に対する義務として，情報収集，判断，提供の義務を負うことはないというべきである。
イ 原告らの主張する情報管理，情報分析，原因究明，専門機関又は上級機関との連携に関する義務違反の主張は，市保健所の職員らの権限の不行使の違法を主張するものと解されるが，権限の不行使が原告らとの関係で国家賠償法１条１項の適用上違法とされるのは，当該権限の不行使がその許容される限度を逸脱して著しく合理性を欠くと認められる場合に限られる。
本件において，権限の不行使がその許容される限度を逸脱して著しく合理性を欠くとされるべき具体的な要件としては，①Ｄ及びＦについて，入院先の医療機関において一定の治療処置がされれば救命し得たという因果関係が存在することのほか，②市保健所の職員らにおいて，事件の発生を把握した後，Ｄについてはその容態が急変した７月２６日午前０時ころないし死亡した同日午前３時ころまでの時点において，Ｆについてはその容態が急変した同日午前７時５０分ころないし死亡した同日午前１０時１６分ころまでの時点において，それぞれ死亡という具体的危険の切迫していることを知り又は容易に予見し得る状況にあったという結果予見可能性が存在したこと，③これを回避するための治療処置を行うに必要な情報を市保健所の職員らが当該時点において入手可能であったという結果回避可能性が存在しなければならず，かつ，④当該情報を市保健所の職員らがＤ及びＦの入院先の医療機関に提供しなければ，当該医療機関においてその治療措置を行うことが困難であったという関係にあること，すなわち，市保健所の職員らが，その権限を行使しなければ死亡という結果発生を回避できなかったという関係にあることを要する。しかしながら，本件では，そのような事情は存在しないから，上記要件を満たすことはない。
ウ 以下のとおり，市保健所の職員らに原告らが主張するような過失はない。
(ア) 情報管理について
ａ 市保健所の職員らは，事件が発生した平成１０年７月２５日の午後９時３０分ころまでに，患者らが搬送された医療機関及びその人数をほぼ把握し，１２の当該医療機関すべてに繰り返し連絡を取り情報収集に努め，翌２６日午前０時ころから行われた本件記者会見までの間に，各医療機関に対してほぼ３ないし４回の連絡を取っていた。また，同月２５日午後１０時過ぎ以降は，当該医療機関の医師らからも情報を収集していた。
ｂ 市保健所の職員らは，平成１０年７月２５日午後９時３０分ころ得られた患者の縮瞳という情報を他の医療機関に確認したり，翌２６日午前１時ころ，和歌山県立医科大学附属病院の医師から血中リンが検出されたので警察に連絡したとの報告を得たので，同病院の他の医師及び看護婦に確認をしたりしており，毒物中毒の可能性についても配慮していたし，同日午前０時以降も同日午前３時ころまで，情報の収集，管理を励行していた。
ｃ ある患者について食中毒を疑った場合に，どのような治療処置をとるかは当該患者を直接診察してその症状や検査所見を把握している医師が最も的確に判断できることであり，摂食状況やその後の症状発現の経過等もその医師が患者や家族から聴取することにより，直接かつ正確に把握できるのであるから，市保健所の職員において，食中毒の専門家への問合せないし患者への直接の調査は，この時点では必要なかったというべきである。
(イ) 情報分析について
ａ Ｌ病院医師の発言は，「嘔吐が多いし，潜伏期間が非常に短いように思われるが，食中毒であろう」との趣旨であり，通常の細菌性の食中毒を否定する趣旨のものではない。
また，市保健所の所長であったＨは，原告らが引用する発言の後に，「反応が早すぎるとお互い思っていましたが，３０分後や１時間後，最長で２時間後とバラつきがあり，毒物とは確信できない状態でした」と述べていたのであり，和歌山カレー毒物混入事件が発生した当時，Ｈにおいて毒物中毒の可能性を疑っていなかったとの原告らの主張は誤りである。
ｂ 原告ら引用にかかるＮの報告書は，和歌山カレー毒物混入事件から相当期間を経過した後の調査結果に基づいて作成されたものであり，これをもって同事件発生時点における判断の適否を論ずることはできない。
ｃ 嘔吐などの症状の発生にばらつきがあることは，市保健所においても医師からの情報収集により把握していたことであり，市保健所においては，そのような事情も踏まえて，細菌性食中毒以外の原因も念頭に置いて情報の収集と伝達を行っていたのであるから，原告らの主張は，理由がない。
(ウ) 原因究明について
ａ 市保健所の職員らは，平成１０年７月２５日午後８時３０分ころ，自治会が開催した夏祭会場及びその近郊において，カレールー，ご飯，おでん，食べかけの発泡スチロール容器，合成樹脂のスプーン等を採取するとともに，Ｌ病院の医師から受診者の吐物の提供を受け，翌２６日午前３時３０分ころ，これら検体を検査のために市衛生研究所に搬入しており，迅速に検体の収集及び検査の依頼をしたのであるから，原因究明活動は迅速にされていたというべきである。
ｂ 平成１０年７月当時，和歌山市衛生研究所において可能な検体検査は，細菌学的なものに限られていたのであり，また，特定の毒物が原因であるとの検査結果は，相当の期間の経過後にしか確定することができないものであり，現に，和歌山カレー毒物混入事件において，砒素が原因物質であると判明したのは，同年８月２日の時点であった。したがって，市保健所の職員らにおいて，同事件発生後直ちに，その原因が毒物中毒であるとして原因を究明することは不可能であり，原告らの主張はその前提を欠く。
(エ) 情報の提供ないし開示について
ａ 市保健所の職員らは，患者に縮瞳が見られたとの情報を，患者が収容されていた１２の医療機関に対して伝えるとともに，各患者に縮瞳が生じていたかを問い合わせた。
また，患者の血中からリンが多く検出されたとの情報を得たのは平成１０年７月２６日午前１時ころであったところ，既に有機リン中毒に見られる患者の縮瞳が認められなかったことを確認済みであった上，Ｈは，念のため，その情報の元である和歌山県立医科大学附属病院の医師に連絡し，患者に縮瞳が認められないとの情報を提供したところ，同医師から特にそれ以上の情報提供もなかった。そして，和歌山カレー毒物混入事件の原因物質は，砒素化合物であったから，患者の血中からリンが多く検出されたとの情報は，結果的にみても，誤りであった。
ｂ Ｈら市保健所の職員は，本件記者会見における情報の開示に際し，通常の食中毒と断定せず他の原因も疑っており，その情報の収集にも努めていたからこそ，「食中毒様症状」と説明したのであり，提供した情報は，その時点で判明した限りで正確に公表しており，情報提供に関して違法性も過失もない。
(オ) 専門機関又は上級機関との連携について
市保健所の所長が，平成１０年７月２６日午前３時ころ市保健所の職員らを一旦帰宅させたことは，職員の自宅に電話連絡ができるシステムとなっていたことに照らすと，その後の市保健所における対応に特段の支障を来すものではなかった。
(2) 市保健所の職員らに任務懈怠が認められる場合，その任務懈怠とＤ及びＦの死亡との間に因果関係があるか。
（原告らの主張）
市保健所の職員らにおいて，前記(1)の原告ら主張のとおりの任務懈怠がなく，適時，適切な情報収集，分析及び判断を行い，M病院及びＣ医療センターに対し，適時・適切な情報を提供していれば，Ｄについては，同人が同病院に入院した平成１０年７月２５日午後９時の時点で，Ｆについては同女が同センターに入院した同日午後７時４７分の時点で，当然に薬物中毒の蓋然性も示唆されたはずであり，入院当初から集中治療室又はこれに準ずる施設，機器を具備した治療を受けることができ，その結果，適時・適切な薬剤投与など生命維持に必要な措置がされたことは明らかであり，同人らの生存し得た蓋然性は極めて高い。したがって，同人らの死亡と市保健所の職員らの任務懈怠との間には，相当因果関係があるというべきである。
また，仮に，上記のような因果関係が認められないとしても，少なくとも，市保健所の職員らの前記過失により，同人らが適切な治療を受ける権利を侵害されたことは明らかである。
（被告市の主張）
ア 原因が砒素であるか食中毒菌であるかにかかわらず，Ｄ及びＦをはじめとする和歌山カレー毒物混入事件の被害者らのように急激な消化器症状を呈し，さらに循環障害，呼吸障害などを併発するショック症状に対する救急処置は，基本的には共通であり，患者の診察治療に当たっている医師としては，患者の循環，呼吸状態や全身状態を観察しつつ，これに応じた救急措置を講じていくものである。この場合，患者の治療に必要な情報は，当該患者を診察している医師がその症状経過に応じて最も直接かつ正確，迅速に得られるのであり，保健所から提供を受けなければ治療上支障となるような情報はほとんどない。もし，原因物質が特定の毒物であることが明らかになっている場合には，それに応じた解毒剤，拮抗剤を使用することが有効な場合もあろうが，その場合でも，当該薬剤を使用したからといって当然に救命が可能となるわけではなく，効果の如何は，当該物質の種類，摂取量，摂取後の時間的経過等によって異なる。同事件において，原因物質が砒素であることは，多くの日数と検査を経て初めて明らかになった情報であり，同事件当日において市保健所の職員らが入手し得た細菌性等の単なる食中毒ではなく，毒物中毒が疑われるといった程度の情報は，ショック症状に対する救急救命治療に当たり，ほとんど意味を持たない。したがって，市保健所から適切な情報提供がなかったために本来講じられるべき治療措置が講じられなかったというような関係は認められない。このことは，本件記者会見によって，Ｄ及びＦの治療方針が決定されたり変更されたという事実が窺われないことからも明らかである。
イ 前記(1)の原告らの主張のうちオの過失については，この時死亡したと報告のあった患者が，Ｄ本人であるから，同人の治療との間に因果関係がないことは明らかである。
(3) Ｃ医療センターにおけるＦへの治療に際し，担当医師に過失があったか。
（原告Ａらの主張）
Ｃ医療センターにおいてＦの治療を担当したＧには，Ｆの治療に当たり，以下のとおり，①血圧及び脈拍の管理に関する過失，②ショック状態の管理に関する過失，③代謝性アシドーシスの管理に関する過失があるというべきであるから，Ｇの使用者である被告Ｃは使用者責任（民法７１５条１項）を負うべきである。また，被告ＣとＦとの間には，診療契約が成立していたものというべきところ，被告Ｃの履行補助者として，Ｆの治療に当たっていたＧに過失がある以上，信義則に照らし，被告Ｃに診療契約上の債務不履行があったというべきである。
ア 血圧及び脈拍の管理に関する過失
(ア) Ｆの平成１０年７月２５日午後７時４７分のＣ医療センター外来受診時における血圧（血圧については，以下，特に断りがない限り，収縮期血圧－拡張期血圧とする。）は，８２－３７mmHg，１分間当たりの脈拍数が８９回であり，また，Ｆのみが重症であったとして同センターに救急車で搬送され，消防局からの連絡では，Ｆの血圧が１０５mmHgであるとの報告がされていた。
同センターにおいて，Ｆに対して，外来受診の段階で，補液（点滴）２リットルを２４時間で入れるよう指示がされた。
同日午後８時３０分の時点で，Ｆの血圧は，１１４－６８mmHgとほぼ正常値を示したが，脈拍は１分間当たり１２０回と安静状態としては異常に高い数値を示した。
Ｆの血圧は，翌２６日午前０時の時点で９８－６０mmHgであったが，同日午前１時３５分の時点で７４－４０mmHgと低下した。そこで，Ｇは，看護師に対し，Ｆに対する点滴を全開にして落とした。
Ｆの血圧は，同日午前１時５０分の時点で，収縮期血圧７８mmHgと上昇を示した。この時点で，Ｇは，点滴速度を１時間当たり６０mlに減らした。
その後，Ｆの血圧及び１分間当たりの脈拍数は，同日午前２時２０分において，７０－０mmHg，１２０回，同日午前３時において，７４－４０mmHg，１２０回，同日午前４時において，７０－不明mmHg，９６回，同日午前５時において，６６－２０mmHg，脈拍数不明と推移し，同日午前６時において，Ｆの血圧は，６０－２０mmHｇと低血圧の状態であり，このころ，Ｆはふらついている状態であった。
(イ) このように，患者の最高血圧（収縮期血圧）が７０mmHg台である状態が長時間継続している場合，医師は，患者に対し，点滴を急速に投与し，それによって血圧がどう変化するかを確認の上，血圧が上昇するという改善が見られればこれを継続し，血圧に変化がない場合には，カテコラミン等の昇圧剤の投与を検討すべきである。そして，Ｆは，収縮期血圧が継続的に７０mmHg台と低く，また，下痢が継続していたのであるから，担当医師であるＧは，Ｆの血圧低下の原因を水分の不足にあると推測し，Ｆに対し，大量の輸液負荷を行って１時間当たりの尿の出方と血圧の変動を確認した上，昇圧剤の投与を検討すべきであった。
(ウ) しかしながら，Ｇは，平成１０年７月２６日午前１時５０分の段階で，収縮期血圧７８mmHgといまだ低血圧の状態にあったＦに対して，前記(ア)のとおり，点滴の投与量を１時間当たり６０mlに減らし，その後Ｆの収縮期血圧が５０ないし７０mmHg台と低い値で推移したにもかかわらず，特段の処置もせず，同日午前６時の時点で収縮期血圧６０mmHgと異常な低血圧となり，ふらついていたＦに対して，単に血圧が低いからだとのみ説明し，同女の血圧が５０－２０mmHgと低下し，脈拍数が１２４となった同日午前７時５０分に至るまで，特段の措置をとらず，その経過を観察するにとどまった。
イ ショック状態の管理に関する過失
(ア) 何らかの原因により血管床とそこを流れる循環血液量のバランスが崩れたいわゆるショック状態を放置すれば，全身組織に酸素や栄養素が行き渡らず，死に至ることもある。そこで，医師としては，患者がかかるショック状態に至らないよう監視し，ショック状態に陥ったときは，これを解消するため，患者の容態管理をする義務がある。
(イ) そして，このショック状態のうち，出血性ショックやＦのように強度の下痢と嘔吐により体内の水分が大量に失われ，その結果血管内の水分量が減少し循環血液量が減少している出血性ショックと同様の病態については，ショック指数により簡便にショック状態にあるかどうかを判断することができる。これは，１分間当たりの脈拍数を収縮期血圧の数値で割った数値によりショック状態にあるかどうかを判断する方法であり，その数値が，概ね０．５±０．３程度であれば正常，正常値以上１．０未満であれば軽症，１．０以上１．５未満であれば中等症，１．５以上２．０未満であれば重症，２．０以上であれば最重症と判断されるものである。
(ウ) Ｆの平成１０年７月２５日午後８時３０分の時点における状態は，前記ア主張のとおり収縮期血圧１１４mmHg，脈拍数１分当たり１２０回であり，ショック指数は１．０５２と中等症のショック状態を疑うべき状態にあったものである。しかしながら，Ｇは，Ｆのこの状態を正常であると誤診し，Ｆの容態管理を怠り，その後，前記ア(ア)のＦの脈拍数及び収縮期血圧値から見ると，Ｆのショック指数が，翌２６日午前０時には１．２２，同日午前１時３５分には１．８９，同日午前１時５０分には１．５３，同日午前２時２０分には１．７１，同日午前３時には１．６２，同日午前４時には１．３７と推移し，いずれも中等症ないし重症のショック状態を疑うべき所見を示していたにもかかわらず，何らの処置も施さず，かえって，点滴を全開にして幾分症状が緩和した同日午前１時５０分の時点で，点滴の量を１時間当たり６０mlに減少させ，その後，特段の措置をとらず，Ｆを放置した。
ウ 代謝性アシドーシスの管理に関する過失
(ア) Ｆは，Ｃ医療センターに到着した直後の平成１０年７月２５日午後７時５５分，動脈血ガス分析検査を受けた。その結果は，血液のｐHは７．２９３と酸性側に傾き，重炭酸イオン値は１９．４mEq/lと低値であり，他方，血中酸素，二酸化炭素分圧は正常であった。
(イ) この検査結果によれば，Ｆは，何らかの代謝性の異常により，血液が酸性に傾く代謝性アシドーシスの状態にあると評価できた。Ｆの担当医師であるＧは，上記検査結果に前記ア(ア)のとおり，Ｆの血圧と脈拍の関係が異常であったことを併せると，再度あるいは断続的に動脈血ガス分析を行い，Ｆがアシドーシスの状態にあるかどうかを観察し，これが継続する場合には，これを解消する治療をする義務があった。
(ウ) しかしながら，Ｇは，ＦがＣ医療センターに入院した平成１０年７月２５日午後８時３０分以降集中治療室に搬入される翌２６日午前８時１０分ころまでの間，動脈血ガス分析検査を行わず，もって，Ｆの代謝性アシドーシスが悪化するのを放置した。
（被告Ｃの主張）
原告Ａらの主張は争う。
なお，Ｆが救急車でＣ医療センターに搬送されたこと，Ｆが当時１６歳であったことに照らすと，Ｆと被告Ｃとの間には，診療契約が成立したものとみることはできず，いわゆる緊急事務管理（民法６９８条）が適用され，その緊急性にかんがみ，注意義務が緩和され，悪意又は重大な過失がない限り，不法行為による損害賠償責任を負わないというべきである。
ア 血圧及び脈拍の管理に関する過失に対する反論
(ア) Ｃ医療センターにおいて，Ｆに対し，外来受診の初療段階で，Ｐ医師が，ポタコールＲ５００ミリリットルの点滴を全開で開始し，注射用蒸留水１００ミリリットルで抗生物質ホスミシンＳ２グラムの側管投与を行った。Ｐは，初療室から救急病室にＦを移動させる間にも，Ｆに対し，２度目のポタコールＲ５００ミリリットルの点滴投与を開始した。Ｆが同センターに入院した後の平成１０年７月２５日午後１０時ころ，２本目のポタコールＲの点滴投与が終了したことから，Ｇは，救急補液（点滴）２リットルを２４時間で入れる（１時間当たり約８３ミリリットル）という方針（Ｇは，同日午後８時３０分のＦの入院時に方針を決定し，看護師らに指示した。）で，引き続き，①フィジオ３号５００ミリリットル，②ソリタＴ３５００ミリリットル，③フィジオ３号５００ミリリットル，④アミカリック５００ミリリットルの点滴を，Ｆが集中治療室に入室する翌２６日午前８時１５分ころまでの間に投与した（このことは，Ｆの診療録上，既に投与した薬剤等を記載する熱表《丙１の３５頁》の記載からも明らかである。）。すなわち，同月２５日午後７時４７分ころから翌２６日午前８時１５分ころまでの約１２時間に，Ｆに対し，輸液６本３０００ミリリットルと注射用生理食塩水等３本３００ミリリットルの合計３３００ミリリットルが点滴投与された。
そして，その間，Ｇは，同日午前１時４０分ころ，Ｆの血圧が，７０－４０mmＨｇと低下していたことから，点滴の速度を全開とし，同日午前１時５０分ころ，Ｆの血圧が７８－４６mmＨｇと上昇したことから，点滴の速度を１時間当たり２００ないし２５０ミリリットルとし，この点滴速度は，Ｆが集中治療室に入室するまで維持された（Ｇが，同日午前１時５０分ころ，Ｆの点滴速度を１時間当たり６０ミリリットルに減らしたとの点は，否認する。）。
(イ) Ｇは，看護師に対し，Ｆの初療時の収縮期血圧が８２mmHgであったところ，Ｆが１６歳の女性であり，平時でも収縮期血圧が８０ないし９０mmHg台であっても珍しくはなく，一方，収縮期血圧が２０mmHg以上降下した場合にはショックの診断基準としての血圧低下に該当することから，Ｆの収縮期血圧が６０mmHg以下になったら，連絡するよう指示したところ，平成１０年７月２６日午前６時ころ，Ｆの収縮期血圧が６０mmHgとなったため，看護師からの連絡を受け，Ｆを診察した。同日午前６時ころ現在のＦの状態は，ふらつきはあるものの，意識清明で腹痛，吐き気，下痢はなく，表情はなごやかであり，Ｆ自身前日より楽になったと話していた。そこで，Ｇは，Ｆの状態を，血圧は低いものの全身状態が改善傾向を示していると判断し，血圧も今後改善傾向に向かうと考えたものであり，このＦの全身状態を配慮して，原告Ａら主張のような説明をし，経過観察としたものである。
Ｇは，このような状況においても，Ｆの血圧の降下には注意をしており，このころ，Ｆに対し，心電図モニターを装着した。
(ウ) ＦがＣ医療センターに入院した当時，Ｆの症状の原因は，毒素型細菌性食中毒であると考えられており，その治療としての輸液量については，嘔吐や下痢等で失われた水分量と電解質の補充を目的とするものであるところ，前記(ア)のとおり，Ｆに対し，１２時間で３３００ミリリットルの点滴投与が行われたことは，通常人の１２時間当たりの必要水分量９００ないし１０００ミリリットルを２３００ないし２４００ミリリットル上回るものであり，これは高齢者であれば，輸液過剰による心不全のおそれすらある程の投与量であるから，Ｆに仮に高度な水分喪失があったとしても，十分に対応できる量であったということができるし，Ｆが集中治療室に入室した時点でされた血液検査によれば，水分喪失によるナトリウム濃度の異常値への上昇は認められないこと，Ｆの死後の剖検において，循環血液量の減少を示す腎尿細管壊死の所見が認められなかったことに照らすと，Ｆに循環血液量の低下がなかったことは明らかである。
また，健康な成人女子の２４時間平均尿量は１２００ミリリットルであり，１日尿量が４００ミリリットル以下に減少した状態を乏尿というところ，Ｆは，Ｃ医療センター初療から平成１０年７月２６日午前６時ころまでの約１０時間の尿量は，７００ミリリットルであり，輸液管理による水分バランスは十分にとれていたということができる。
他方，Ｆの心拍数は，概ね１分間当たり１２０回と頻脈であったが，病的な頻脈とは，１分間当たり１５０回以上の場合であること，食中毒の場合，入院治療，嘔気，嘔吐，下痢症状などによる心理的圧迫に起因する交感神経の緊張に起因して脈拍が早くなることがあることに照らすと，Ｆが頻脈であったことから，直ちに，Ｇにおいて，Ｆの脈拍ないし血圧の管理を怠ったとみることはできない。
以上によれば，Ｇは，Ｆに対し，輸液療法により，適切な血圧管理をしていたというべきである。
イ ショック状態の管理に関する過失に対する反論
以下のとおり，Ｆは，被告病院入院中において，ショック状態にはなかったから，Ｆがショック状態にあったことを前提とする原告Ａらの主張は，その前提を欠き理由がない。
(ア) ショックの原因はさまざまであり，心原性ショックを除いては，明確な診断基準はなく，また，ショックの診断に当たっては，血圧低下だけでなく四肢脱力，寒冷，顔面蒼白，冷汗，体温の下降，細小で頻数の脈拍，チアノーゼ，意識障害などを総合的に判断すべきであり，さらに最新のショックの定義においては，出血性ショックを除き，血圧低下や心拍出量減少が除かれているところ，Ｆには，平成１０年７月２６日午前４時に下肢脱力様の症状が，同日午前５時には橈骨動脈の微弱が生じているものの，寒冷，顔面蒼白，体温低下などの症状はなく，集中治療室に入っても意識は清明であるといったショック症状に反する所見も見られたから，Ｆをショック状態にあったとみることはできない。
(イ) 原告Ａらは，ショック指数によりＦがショック状態にあったと主張する。しかし，同指数は，昭和４２年ころ，出血性ショックの指標として導入されたものであるが，血圧と脈拍のみで判断する極めて大まかでかつ不正確なものであり，ショックを前記(ア)のとおり総合的に判断する現在の医療の臨床ではほとんど用いられていない。
(ウ) 現在，医療機関において一般的に使用されている観察指標（ショックスコア）によれば，Ｆの状態は，平成１０年７月２６日午前１時５０分の時点で非ショックであり，その後同日午前６時までは非ショック，軽症又は中等症ショックの状態であった。そして，同日午前７時５０分の時点において初めて中等症ショックの状態になったのであり，Ｇが，重症のショック状態にあったＦを放置していたとはいえない。
ウ 代謝性アシドーシスの管理に関する過失に対する反論
血液ガス分析検査は，採血時に強い痛みを伴うことから，必要性もないのにむやみに実施すべきではないものであるところ，Ｆに対して，平成１０年７月２５日午後７時５５分ころに実施された血液ガス分析の結果（pH７．２９３，重炭酸イオン１９．４）は，正常値よりはやや低いものの，補正を要するｐH７．２未満，重炭酸イオン１２未満の状態には至っていなかった。また，代謝性アシドーシスの特徴的な臨床症状は，意識障害及び過呼吸又は頻呼吸であるところ，Ｆは，翌２６日午前７時５０分ころ，頻呼吸ないし呼吸苦の症状を発現する以前は，正常な呼吸をし，意識清明であり，この全身状態から見ても，特に血液ガス分析検査を繰り返し行う必要はなかったというべきである。
(4) 被告Ｃの担当医師らの過失とＦの死亡，治療機会の喪失との間の因果関係
（原告Ａらの主張）
ア 主位的請求
被告Ｃの担当医師らが，平成１０年７月２５日午前８時３０分以降，Ｆに対し，動脈血ガス検査を行わず，Ｆの代謝性アシドーシスの状態を放置するとともに，Ｆが入院当初からショック状態にあったにもかかわらず，これも放置し，さらに，翌２６日午前１時５０分から同日午前７時５０分までの間，Ｆの血圧が低い状態にあり，ショック状態が進行していたにもかかわらず，これも放置し，その容態管理を怠った過失により，Ｆは，集中治療室に入室した同日午前８時１５分ころの時点では，手遅れの状態となっており，その結果，Ｆは，同日午前１０時１６分ころ，死亡するに至ったのであるから，被告Ｃの担当医師らの過失とＦの死亡との間には，相当因果関係が認められるというべきである。
被告Ｃは，Ｆが致死量の砒素を摂取したことを理由として，被告Ｃの担当医師らの過失とＦの死亡との間の因果関係を否認するが，砒素の致死量は，あくまで動物実験から推定されるものにすぎず，急性砒素中毒患者の予後は，砒素の摂取量のみでは推定するのは困難であり，初期治療の遅れも予後に大きく影響することに照らすと，致死量の砒素の摂取のみで，因果関係を否定することはできず，かえって，砒素の排出が不十分であったという被告Ｃの担当医師らの治療の結果を裏付けるものということができる。
イ 予備的請求
仮に，被告Ｃの担当医師らの過失とＦとの死亡の間に因果関係が認められないとしても，Ｆは，担当医師らが前記(3)の原告Ａらの主張のとおり，医療水準にかなった治療を行うべき義務を怠ったことにより，適切な治療を受ける機会を不当に奪われ，また，適切な治療を受ければ生じた相当期間の延命の可能性も奪われたものであり，その結果，Ｆ及び原告Ａらは，強い精神的苦痛を受けたというべきである。
（被告Ｃの主張）
致死量の亜砒酸（砒素化合物）を摂取した場合，仮に治療に際して亜砒酸の摂取が判明している場合であっても救命できない症例がほとんどであるところ，Ｆの血中砒素濃度が致死濃度の約２倍，肝臓における砒素の蓄積濃度が致死濃度の約６倍，左腎臓における砒素の蓄積濃度が致死濃度の約２８倍となっていることからも明らかなように，Ｆは，致死量をはるかに超える亜砒酸を摂取したことにより，心筋障害が発生し，これにより，チアノーゼ，低酸素血症，諸臓器の高度のうっ血をきたし，毒作用による多臓器不全により死亡したものである。
したがって，被告Ｃの医師らの治療行為とＦの死亡との間に因果関係は存在せず，延命可能性もなかったというべきである。
(5) 損害額
（原告らの主張）
ア 原告Ｅに生じた損害
(ア) Ｄの損害と相続 合計２７２０万２５８７円
ａ Ｄ死亡による逸失利益 ２２９０万５１７４円
ｂ 葬儀費用 １５０万００００円
ｃ 死亡慰謝料 ３０００万００００円
ｄ 小計 ５４４０万５１７４円
ｅ 相続 ２７２０万２５８７円
原告Ｅは，Ｄが死亡したことにより，Ｄの上記損害合計５４４０万５１７４円を法定相続分（２分の１）に従い相続した。
(イ) 原告Ｅ固有の損害 合計７００万００００円
ａ 原告Ｅ固有の慰謝料 ５００万００００円
ｂ 弁護士費用 ２００万００００円
(ウ) 合計 ３４２０万２５８７円
(エ) 請求 うち１０００万００００円
イ 原告Ａらに生じた損害
(ア) 被告市に対する請求
ａ Ｆの損害と相続 合計各３５４６万３８４９円
(ａ) Ｆ死亡による逸失利益 ３９４２万７６９８円
(ｂ) 葬儀費用 １５０万００００円
(ｃ) 死亡慰謝料 ３０００万００００円
(ｄ) 小計 ７０９２万７６９８円
(ｅ) 相続 各３５４６万３８４９円
原告Ａらは，Ｆが死亡したことにより，Ｆの上記損害合計７０９２万７６９８円を法定相続分（各２分の１）に従い相続した。
ｂ 原告Ａら固有の損害 合計各９００万００００円
(ａ) 原告Ａら固有の慰謝料 各５００万００００円
(ｂ) 弁護士費用 各４００万００００円
ｃ 合計 各４４４６万３８４９円
ｄ 請求 うち各２５００万００００円
(イ) 被告Ｃに対する主位的請求
前記(ア)と同じ（被告らの連帯債務）
(ウ) 被告Ｃに対する予備的請求 各２５００万００００円
仮に，Ｆの死亡と被告Ｃの担当医師らの過失との因果関係が認められないとしても，前記(4)の原告Ａらの主張イのとおり，Ｆは，担当医師らが，医療水準にかなった治療を行うべき義務を怠ったことにより，適切な治療を受ける機会を不当に奪われ，また，適切な治療を受ければ生じた相当期間の延命の可能性も奪われたものであり，Ｆ及び原告Ａらは，精神的苦痛に基づく損害を被ったのであり，これを慰謝するに足りる慰謝料の額は，原告Ａら各自につき２５００万円（Ｆにおいて発生した損害賠償請求権を相続したものと原告Ａら固有の損害の合計額）を下るものではない。
（被告市及び同Ｃの主張）
原告らの主張は争う。
第３争点に対する判断
１ 認定事実
(1) 前提事実(2)に加えて，証拠（甲３ないし５，１３，１４，１７，乙１，２，４の１・２，５ないし９，丙１，６ないし８，１３，１４，１５の１・２，１９，２０の１・２，２１ないし２３，４３，４７，５３ないし６３，７２，証人Ｇ，同Ｈ，同Ｉ，同Ｋ，同Ｑ，同Ｊ並びに原告Ａ，同Ｂ及び同Ｅ各本人）及び弁論の全趣旨によれば，以下の事実が認められる。
ア 和歌山カレー毒物混入事件の発生及び市保健所，市消防局等の対応等
(ア) 自治会は，平成１０年７月２５日，夏祭を開催し，同日午後６時ころから７時ころまでの間，夏祭の会場において，自治会員ら夏祭に参加した者に対し，カレーライスが提供された。
市消防局は，同日午後７時８分ころ，夏祭会場の近隣にあるＬ病院南側の住宅の近所において，嘔吐している病人がいるので，救急車の出動を要請する旨の１１９番通報を受け，救急車を出動させた。
市消防局は，同日午後７時２９分ころ，自治会開催の夏祭において，食中毒が発生した模様であり，大人と子供が１０名程度嘔吐している旨の１１９番通報を受け，救急隊を出動させ，８名を３つの医療機関に搬送した。市消防局の救急隊は，同日午後７時４０分ころには，５名を２つの医療機関に，同日午後７時４１分ころには，３名を１つの医療機関に，同日午後７時４７分ころには，５名を１つの医療機関に，それぞれ搬送した。
市消防局は，同日午後７時５０分ころから同日午後８時３０分ころまでの間に，救急告示病院である１６の医療機関に対し，傷病者の受け入れについて協力を要請し，市消防局の救急隊は，同日午後７時５３分ころ，３名を２つの医療機関に搬送した。市消防局は，同日午後７時５９分ころ，Ｌ病院に約３０名の傷病者がいるとの連絡を受け，市消防局の救急隊は，同日午後８時ころ，１０名を３つの医療機関に，同日午後８時１分ころには，４名を１つの医療機関に，同日午後８時１５分ころには，４名を１つの医療機関に，同日午後８時２４分ころには，２名を１つの医療機関に，同日午後８時２８分ころには，２名を１つの医療機関にそれぞれ搬送し，同日午後９時４分までに，発症した全ての傷病者について，医療機関への搬送を完了した（夏祭で提供されたカレーライスを喫食して，発症した者のうち救急隊が搬送した患者は合計５０名であり，自ら医療機関を受診した者も１７名いた。）。
(イ) 食品衛生班長は，平成１０年７月２５日午後７時４５分ころ，市消防局司令室から，自治会の夏祭の会場でカレーライスを喫食した者が嘔吐を繰り返し，隣接するＬ病院に殺到し，救急車が和歌山市内の医療機関に繰り返し患者を搬送している旨の電話連絡を受け，これを所長であるＨをはじめとする関係職員に連絡した。関係職員らは，順次市保健所に集合し，大阪府泉佐野市に居住するＨも同日午後９時すぎころ，市保健所に到着した。
食品衛生班長（食品衛生監視員）及び食品衛生監視員１名は，同日午後８時１０分ころ，現場調査に出発し，同日午後８時３０分ころ現場に到着し，調理方法，調理場所，食材の仕入れ状況等の調査を行い，鍋内のカレールー，炊飯器中にあったご飯，おでん，食べかけの食品の入った発泡スチロール容器，合成樹脂製のスプーン等を検体として採取し，Ｌ病院の院長からカレーライスを喫食した者にのみ，喫食後短時間で嘔吐，吐き気の症状が発現し，発熱はないとの聞き取り情報を入手するとともに，受診者の吐物の提供を受けこれを採取した。
また，別の食品衛生監視員１名が，同日午後８時１０分ころ，情報収集のために，市消防局に向けて出発した。
(ウ) 市保健所の職員らは，平成１０年７月２５日午後８時５０分ころから，市消防局が患者を搬送した医療機関のうち判明した分（当初３ないし４施設）に対し，電話で状況を聞き取る調査を開始し，医療機関に対し，患者の氏名，年齢，住所及び病状をファックスによって知らせるよう依頼した。この当時，医療機関においても，患者の氏名などが把握されておらず，市保健所は，当初，搬送された患者の数に関する情報を得ることしかできなかった。市保健所は，これ以後，繰り返し，患者が搬送された医療機関（市保健所は，最終的には１２の医療機関に患者が搬送されていることを確認した。ただし，自ら医療機関を受診した者もいたため，実際に患者を診療したのは，１３の医療機関であった。）に電話で，情報収集を続け，同日午後１１時３０分ころまでの間に，各医療機関に対し，概ね３回ないし４回問い合わせを行った。当初の電話聞き取りにおいては，各医療機関とも，医師が患者の治療で繁忙であったことから，医療機関職員から回答を得るにとどまっていたが，２ないし３回目の電話聞き取りにおいては，担当医師から情報を入手できるようになった。
市保健所の職員は，同日午後９時１０分ころ，Ｌ病院の院長から，電話で患者の状況についての聞き取り調査を行い，①患者数が約７０名，②カレーライス喫食中から嘔吐を呈した者もいる，③血圧低下を呈した者もいるが，特に重症者はおらず，ステロイドを使う必要のある症例もない，④現時点では，４名の患者に対し点滴投与をしており，他の患者は，救急車で搬送された，⑤カレーライスを自宅に持ち帰って喫食した者もいる，⑥症状としては嘔吐が多いし，潜伏時間が非常に短いように思われるが，食中毒であろうとの回答を得た。市保健所の職員は，このころ，和歌山市福祉保健部長に概況を報告した。
市保健所の職員は，同日午後９時１３分ころ，最重症者が搬送されることとなっているＣ医療センターに対し，電話で情報収集を行い，①受け付けられた患者は９名であり，そのうち１名（Ｆ）は，当初意識がやや朦朧とした状態に見えたもののすぐに会話ができるようになったが，念のため入院となった，②その余の８名の患者は，入院せず，外来診療となった，③患者全員がカレーライスを喫食しており，酸味がしたとのことである，④大人は喫食後１時間で嘔吐，吐き気，２時間後に下痢を発症しており，小児は喫食後２０ないし３０分で，同様の症状が出ている，⑤いずれの患者にも発熱はない，といった情報を得た。
市消防局で情報収集をしていた食品衛生監視員が，同日午後９時３０分ころ，①救急搬送された患者が４６名であるが，自ら受診した患者も存在する，②同日午後９時３０分時点における救急患者の搬送先は１０か所であり，受診者数は４９名である，との情報を得て，市保健所に戻った。
市保健所は，Ｏ小児科から，同日午後９時３５分ころ，ファックスで，患者の１人に縮瞳が見られ，その患者を和歌山県立医科大学附属病院に搬送したとの連絡が入った。市保健所の職員らは，有機リン系の毒物による中毒事故の可能性があることを考慮し，確認のために，同日午後９時４０分ころまでに，患者が搬送された１２の医療機関に対し，縮瞳の見られた患者が出たとの情報が入った旨を伝えるとともに，患者に縮瞳が生じていないかを問い合わせたところ，同日午後１０時ころまでに，和歌山県立医科大学附属病院を含む全医療機関から，患者に縮瞳が生じていなかったとの回答を得た。
Ｈは，同日午後１０時ころ，①同時点において患者６０名のうち３５名が入院している，②各医療機関とも重症者はいない，③診療中の医師の話によれば，食中毒のようだが発症時間が短い，といった概要を電話で和歌山市長に報告した。また，Ｈは，そのころ，医師の１人から，患者の症状は，ブドウ球菌によるものと思われるが，ブドウ球菌の産生する毒素であるトキシンに対して抗生剤を投与しているがそれでよいか，との質問を受け，トキシンには抗生剤は効果がない旨の回答をした。
(エ) 市保健所の職員らは，新聞記者らから情報提供の要求が強くなるとともに，新聞記者らの取材活動により調査活動等に支障を来すようになったことから，平成１０年７月２５日午後１１時３０分ころ，会議を開き，翌２６日午前０時３０分から記者会見を実施することを決定した（その後，本件記者会見を同日午前０時に繰り上げて実施することとした。）。
市保健所の職員らは，そのころ，記者会見を実施するに際して，再度確認のため，患者らが搬送された１２の医療機関に対し，電話で問い合わせを行ったところ，①重症者はいない，②原因は食中毒と思われるとの回答を得た一方，③一部の医療機関からは，食中毒にしては嘔吐の発現する時期が早いとの指摘があった。そこで，Ｈらは，記者に対する発表の内容として，食中毒事故発生時に通常用いられる食中毒ないしその疑いとの表現は使用せず，食中毒様症状との表現を使用することを決定した。
Ｈほか３名の市保健所職員並びに和歌山市衛生研究所の所長及び衛生微生物班長は，同日午前０時ころ，本件記者会見を行い，以下のａないしｈのとおりの発表を行うとともに，その内容を記載した書面を記者らに交付した。Ｈは，本件記者会見において，反応が早いのでもし食中毒なら黄色ブドウ球菌の加熱に強い毒素と考えられ，９９パーセント食中毒と思われるが，１パーセントは食中毒であることに納得していないと述べた。また，同市衛生研究所の所長は，本件記者会見において，黄色ブドウ球菌が産生する毒素エンテロトキシンについて説明するとともに，現時点においては原因を確定することはできないと説明した。
ａ 標題 食中毒様症状の発生について
ｂ 発生年月日 平成１０年７月２５日午後６時ころ
ｃ 発生場所 和歌山市内
ｄ 発症者数 平成１０年７月２６日午前０時現在６０名（入院３５名）
ｅ 症状 吐き気，嘔吐
ｆ 原因食品 調査中
ｇ 病因物質 調査中
ｈ 調査状況
平成１０年７月２５日午後７時４５分ころ，和歌山市消防本部より，嘔吐等の症状を呈している者を市内数か所の医療機関に収容したとの連絡があった。
収容されている医療機関は，１２施設であり，発症者は，市内で行われた「夏祭」に参加した者らである。
(オ) 市保健所の職員らは，平成１０年７月２６日午前１時ころ，新聞記者から，和歌山県立医科大学附属病院の医師が，警察に対し，患者の症状が毒物によるものである疑いがあると連絡したとの情報を得た。そこで，Ｈは，同病院の医師に電話で問い合わせたところ，同医師から，患者の血中からリンが多く出たので，一応警察に届けたとの説明を受けた。Ｈは，同医師に対し，現時点において，他の医療機関から食中毒以外の情報は入っていないこと，患者が搬送された１２の医療機関全部から，患者には，有機リン系の毒物中毒に特有の症状である縮瞳が認められなかったとの回答を得ていることを伝えた。その後，市保健所に，同病院の医師らから，同様の情報が入ってくることはなかった。
(カ) 警察官が，平成１０年７月２６日午前１時ころ，市保健所に来所し，食品衛生監視員が採取した検体を見分した。市保健所は，同日午前２時１０分ころ，警察官から，食材仕入先のスーパーマーケットから収去してきた牛肉の検査依頼を受け，牛肉を預かった。食品衛生監視員が採取した検体及び警察官から預かった牛肉は，同日午前３時３０分ころ，検査のため，和歌山市衛生研究所に搬入されたが，警察から同研究所の所長に対し，同日午前７時ころ，電話で，患者（Ｄ）が死亡したことから検体をそのまま保管するようにとの指示があった。
(キ) Ｈは，平成１０年７月２６日午前３時ころ，新しい動きや情報もなく，安定した状態が続いたことから，職員全員を一旦帰宅させ，早朝から出勤させ，調査に当たらせることとし，Ｈ自身も和歌山市内に宿泊することとした。
(ク) M病院の医師は，平成１０年７月２６日午前４時４分ころ，市保健所に対し，患者（Ｄ）が，黄色ブドウ球菌によるエンテロトキシンショックで死亡した旨の報告をファックスで送付した。市保健所の職員らが，この報告を認識したのは，同日午前８時ころのことであった。
Ｈは，同日午前７時２０分ころ，和歌山市長への報告のために市役所に赴いた際，市保健所の生活衛生課長から死亡者が出たらしいとの不確実情報を携帯電話で受けた。そこで，Ｈは，最初に重症者（Ｆ）が入院したＣ医療センターに電話で問い合わせたところ，Ｆは元気で，楽になったとベッドで起きあがっている，重症や死者があったとすれば，明け方から何度か電話がかかってきたＲ病院であろうとの回答を得た。Ｈは，引き続きＲ病院に電話で問い合わせたところ，今２名の患者が重篤な状態にあるとの情報を得た。Ｈは，その直後，同市長との会見の際，Ｄが死亡したとの情報を得た。
市保健所は，Ｒ病院から，同日午前７時３５分ころ，５３歳の患者男性が，同日午前７時５４分ころ，１０歳の患者男児が死亡したとの連絡を受けた。
市保健所は，同日午前８時３０分ころ，患者が入院している医療機関に，職員を派遣し，患者の症状等の状況調査を開始した。和歌山市衛生研究所は，同日午前８時４０分ころ，警察からの要請で，搬入された検体のうち，吐物，使用済み発泡スチロール容器，合成樹脂製スプーンを警察に任意提出する一方，その余の検体について検査を開始した。
市保健所は，同日午前１０時ころ，和歌山県警が検体から青酸を検出した旨の速報がテレビで放映されたとの情報を得，職員を和歌山県和歌山東警察署に派遣し，患者の吐物から青酸化合物の反応が出たことなどが記載された報道用のメモを入手した。
市保健所は，同日午前１０時３０分ころ，Ｃ医療センターから，入院中のＦが血圧低下等の突然の病状変化により死亡したとの連絡を受けた。そこで，市保健所の職員は，関係医療機関に対し，同日午前１０時５５分ころ，症状の急変が起こり得ること，青酸化合物が検出されたらしいことなどについて，ファックスで緊急に情報を提供し，同日午前１１時３０分ころ，Ｓ情報センターから取り寄せたシアン中毒に関する情報をファックスで送付した。
(ケ) 市保健所の職員らは，平成１０年７月２７日，医療機関を訪問し，患者の病状，状況等を調査した。
和歌山市衛生研究所が，同日検体を検査したところ，黄色ブドウ球菌，セレウス菌の毒素は検出されなかった。
市保健所は，同年８月２日午後３時５８分ころ，和歌山県警察捜査本部から，警察庁科学警察研究所の検査の結果，検体から砒素が検出されたとの連絡を受けた。市保健所の職員は，各医療機関に対し，同日午後４時５分ころ，電話で検体から砒素が検出されたとの連絡をするとともに，Ｓ情報センターから砒素についての情報を入手し，それを関係医療機関にファックスで送付するなど，情報を提供した。
イ M病院におけるＤに対する診療経過等
(ア) Ｄは，平成１０年７月２５日午後６時ころ，夏祭会場で提供されたカレーライスを喫食したところ，気分不良を呈し，同日午後６時４０分ころ，帰宅し，原告Ｅに対し，体調の不良を訴えた。
Ｄは，その後，原告Ｅが付き添い，Ｌ病院に行ったが，同病院は，既に多数の患者で混雑しており，原告Ｅは，救急車でM病院に搬送され，同日午後８時５５分ころ，同病院に到着し（ただし，救急車の搬送記録には，同日午後９時４分到着と記載されている。），同日午後９時ころ，同病院に入院した。Ｄの入院時の状態は，顔色不良，嘔吐はなく，腹痛があり，血圧７６－４０mmHgで低下傾向と認められ，末梢循環不全が認められた。M病院の医師は，Ｄを食中毒と診断し，点滴等で症状の改善を図るという治療計画を立て，Ｄに対し，点滴投与を開始した。
(イ) ＤのM病院入院後の状態は，平成１０年７月２５日午後９時３０分ころには，血圧８６mmHg，吐き気はなく，胸のつかえる感じがあると訴えており，同日午後１０時ころには，血圧１０６－５０mmHgで吐き気はなく，少し活気が出てきたが，その後，漸次血圧が低下し，同日午後１１時ころには，血圧が７０－測定不能mmHgとなり，下肢にチアノーゼが発現し，意識は清明であるものの目を閉じており，四肢末梢に冷感を呈するようになったが，吐き気はなく，腹部膨満感が軽度に認められたことから，バルーンカテーテルを挿入したが，尿の流出は認められなかった。Ｄの翌２６日午前０時ころの血圧は，８０－５０mmHgであったが，そのころから，血圧が低下し，バルーンカテーテルを挿入し直したものの，尿の流出はなかった。
(ウ) Ｄは，平成１０年７月２６日午前０時４２分ころ，意識が急に低下するとともに痙攣発作を発現し，心室頻拍等を呈し，呼吸が停止した。M病院の医師は，Ｄに対し，挿管，心マッサージ，強心剤の投与等の蘇生措置を行ったが，Ｄは，同日午前３時３分ころ，死亡が確認された。
M病院の医師は，Ｄの死亡直後，Ｄの死因を黄色ブドウ球菌の産生する毒素エンテロトキシンによるショックであると診断したが，同日中に死因を青酸化合物による中毒に起因する循環不全とする死亡診断書を作成し，同日作成された和歌山県立医科大学法医学教室医師作成の死体検案書にも，死因はシアン中毒と記載された。
後日実施された剖検の結果，Ｄの血液１グラム中には，１．２マイクログラムの，胃内容物１グラム中には１０９マイクログラムの，肝臓組織１グラム中には２０．４マイクログラムの，左腎臓組織１グラム中には８．３マイクログラムの砒素が含有されていることが確認された。
ウ Ｃ医療センターにおけるＦに対する診療経過
(ア) Ｆは，平成１０年７月２５日午後６時４０分ころ，夏祭で提供されたカレーライスを喫食し，遅くともその１時間後までに，嘔吐及び吐き気の症状を呈し，１人だけ重症であったため，同日午後７時３３分ころ，Ｃ医療センターの集中治療室に救急車で搬送されることとなった。救急隊員は，同日午後７時３７分ころ，Ｆが食中毒の疑いのある患者であり，心肺停止状態で心肺蘇生中であると同センターの救命救急センター着信専用電話に連絡したが，同日午後７時４２分ころ，Ｆは心肺停止状態ではなく，血圧が１０５mmHgである旨の連絡をした。連絡を受けた看護師は，この情報を同センター初療室で受入準備をしていた関係者に連絡した。
Ｆは，同日午後７時４７分ころ，Ｃ医療センターに到着し，救急隊員は，同日の集中治療室の当直医であるＰに対し，現場には２０ないし３０人の食中毒患者がおり，全員が夜店でカレーを食べたと報告した。Ｐは，救急隊員から，Ｆが心肺停止の状態にはなく，心肺蘇生措置を受けていないことを確認した。
なお，Ｃ医療センターは，Ｆ以外にカレーを喫食して食中毒様の症状を呈した患者９名を治療したが，Ｆ以外は，治療後軽快して，入院することなく帰宅した。
(イ) Ｆは，Ｃ医療センター到着後初療室に運ばれた直後の状態は，脈拍１分間当たり８９回とやや頻脈気味，血圧８２－３７mmHg（Ｐは，Ｆが１０代の女性であることから，正常の血圧と判断した。），意識は清明で，心音，呼吸音とも特記事項はなく，瞳孔径は約３ミリメートルと正常で両側とも対光反射が認められた。Ｐは，右手に静脈ルートを確保した上で，ポタコールＲ（輸液）の点滴投与を開始した。Ｆは，このころ，血液ガス分析検査を行うために動脈血を採取された。Ｐは，Ｆがこのころ嘔吐したことから，吐物を膿盆で受けた（Ｐは，その後，この吐物を細菌検査に出した。）後，口腔内吸引を実施し，胃洗浄を排出洗浄液が透明になるまで実施し，併せて，尿道バルーンを留置し，ラシックス（利尿剤）１アンプルを点滴投与して，強制利尿を行い，胃洗浄終了後は，酸素マスクにより，１分間当たり５リットルの割合で酸素を投与した。
Ｆに対する血液ガス分析の結果は，pHが７．２９３，ＨＣＯ３－が１９．４，ＰＣＯ２が４０．２，ＰＯ２が１０１．７，Ｂ．Ｅが－６．５，カリウムが２．８８であった。なお，Ｆに対する血液ガス分析検査は，この後，平成１０年７月２６日午前８時２０分ころまで実施されなかった。
Ｆは，同月２５日午後８時３０分ころ，救急病室南館２階２０２号室に入院し，内科当直医（Ｇ）が診療を担当することとなった。
(ウ) Ｆの平成１０年７月２５日午後８時３０分ころの入院時における状態は，体温３６．６度，脈拍１分間当たり１２０回，血圧１１４－６８mmHg，酸素飽和濃度９８，意識は清明であり，吐き気と嘔吐がみられ，脱水症状の疑いがあった。Ｇは，Ｆがカレーライスを喫食して約１時間後から，急激に激しい吐き気，嘔吐を呈するとともに，腹痛，全身倦怠感が発現し，下痢も呈していた一方，Ｆが平熱であったこと，カレーライスを喫食した者が同様の症状を呈していたとの情報を得ていたことから，Ｆが黄色ブドウ球菌による食中毒であると診断し，排泄を促進するため，鎮痙剤ブスコパン（下痢止めの作用がある。）の使用は控え，外来診療時の尿量が２００ミリリットルあり，ポタコールＲの点滴に反応して血圧が上昇していたことから，ポタコールＲの点滴投与が終了する同日午後１０時以降，①フィジオ３号（輸液）を５００ミリリットル，②ソリタＴ３（輸液）を５００ミリリットル，③フィジオ３号（輸液）を５００ミリリットル，④アミカリック（輸液）を５００ミリリットルそれぞれ６時間毎に持続点滴で投与することとし（２４時間で２リットルの輸液を持続点滴で投与することとなる。），抗生物質ホスミシンＳを１日２回２グラム投与することとし，看護師に対し，Ｆの血圧が６０mmHg以下となった場合，医師を呼ぶよう指示した。
看護師のＩが，外来診療の際にＦに装着されたバルーンカテーテルから，尿２００ミリリットルを捨て，入院後の尿量を測定することとした。
Ｆは，同日午後８時４０分ころから下痢を呈し，水様茶色の便がみられたが，腹痛は訴えなかった。
(エ) Ｇは，原告Ａらに対し，平成１０年７月２５日午後９時ころ，原因は，黄色ブドウ球菌による食中毒と思われ，約１週間程度で退院できると思われる，命に別状はないとの説明をした。
(オ) Ｆは，平成１０年７月２５日午後９時３０分ころには左下肢に，同日午後１０時には右下肢に，こむら返りが発現した。Ｇは，Ｆのこむら返りの原因として，脱水に起因する代謝異常による低カルシウム血症の疑いがあったことから，こむら返りが発現した都度，Ｆに対し，カルシウム剤であるカルチコール５ミリリットルを点滴注射又は静脈注射した。
Ｐは，Ｈから，Ｏ小児科からの連絡で患児１人に縮瞳が認められるとの情報が入ったので，Ｃ医療センターで治療中の患者に縮瞳が見られないか確認されたい旨の照会を受け，同日午後１０時ころ，Ｇに報告した。Ｇは，そのころ，Ｆに縮瞳が認められないことを確認した。
(カ) Ｆの平成１０年７月２６日午前０時ころの状態は，脈拍が１分間当たり１２０回，血圧が９８－６０mmHgであり，下痢は持続していたものの血便は出ていなかった。Ｆは，このころ，倦怠感はあるものの少し楽になった旨述べていた。
Ｋが同日午前１時３５分ころ訪室した際のＦの状態は，血圧が７４－４０mmHgと低下し，脈拍数が１分間当たり１４０回であり，嘔吐は消失していた。Ｋは，Ｆの血圧が，同日午前０時ころ測定された血圧と比較して低下していることから，準夜勤の看護師のリーダーであったＴ看護師に報告し，ＴからＧに連絡するよう指示を受け，Ｇに連絡した。
Ｆが，同日午前１時４０分ころ訪室したＩに対し，腹痛を訴えたので，Ｉは，看護師詰め所にいたＧに対し，その旨を報告した。Ｇは，Ｉに対し，鎮痛剤ペンタジンを筋肉注射するとの指示をした。Ｉがペンタジン注射に先立ちＦのバイタルサインを測定したところ，脈拍が１分間当たり１２０回，血圧が７０－４０mmHg，ＳＰＯ２が９５であったことから，訪室したＧに対し，Ｆの血圧が低い旨の報告をした。Ｇは，Ｆに対するペンタジンの筋肉注射を中止し，点滴の投下速度を全開にした。Ｃ医療センターに入院した後からこの時点までの間のＦの尿量は，２００ミリリットルであった（Ｆの外来受診時から入院までの尿量４５０ミリリットルと合わせた，Ｃ医療センター受診時以降の総尿量は，６５０ミリリットルであった。）。
(キ) Ｇが平成１０年７月２６日午前１時５０分ころ訪室した際のＦの状態は，脈拍数が１分間当たり１２０回，血圧が７８－４６mmHg，ＳＰＯ２が９８であった。そこで，Ｇは，点滴の速度を落とし，診療録に，「点滴６０／mlへ」，「静脈血管より２ｌ／日」と記載したが，この時訪室していた看護師のＱは，点滴速度の変更につき看護記録に何らの記載もしなかった（なお，Ｇがこの時点で点滴の速度をどの程度に落としたかについては，後記(2)イで詳述する。）。また，Ｇは，このころ，Ｆに投与する抗生物質をホスミシンＳからファーストシン１グラムを生理食塩水１００ミリリットルで１日３回静脈注射するように変更し，このころ，Ｆに対し，ファーストシンを投与した。
Ｇは，これ以降，同日午前６時ころまでの間，Ｆの病室を訪室しなかった。
(ク) Ｆの平成１０年７月２６日午前２時２０分ころの状態は，血圧７０－（０）mmHg（丙６４，６５及び証人Ｊによれば，拡張期血圧０とは，貧血などにより心拍出量が増加し，血流速度が速くなっている状態では，しばしば発生する状態であることが認められる。），脈拍数１分間当たり１２０回，酸素飽和度は９４であり，ジュースとポカリスエットを飲んだ後，嘔吐をしたものの，下痢は止まっており，腹痛，吐き気の主訴はなかった。
Ｆの同日午前３時の状態は，血圧７４－４０mmHg，脈拍１分間当たり１２０回で，下痢はしていなかった。
Ｆは，同日午前４時ころ，携帯用トイレに降りようとした際，足が立たなくなってしまったと訴えた。この時のＦの血圧は収縮期血圧が７０mmHg（拡張期血圧の記載はない。），脈拍数１分間当たり９６回，酸素飽和度９６であり，名を呼ぶと開眼し，会話はできる状態であり，着用していたおむつに黄白色の水様便が付着していた。
Ｆの同日午前５時ころの状態は，血圧が６６－（０）mmHgであり，Ｆが吐き気及び便意を訴えることはなかった。
Ｇが同日午前６時ころにＦの診察をした際，Ｆの意識は清明であり，嘔吐はなく，腹痛，吐き気，便意の訴えもなかった。Ｆの体温は，３６．５度，血圧は６０－２０mmHg，呼吸数は１分間当たり１８回，酸素飽和度は９５であり，入院後の総尿量は５００ミリリットル（同日午前１時４０分ころ以降この時点までの尿量は，５０ミリリットル）であり，おむつに透明水様便が付着していた。Ｆは，やや頭が重いと述べるも，前日よりは少し楽になったと述べ，表情もやや出てきていた一方，ベッド上で座ると，ふらつきが生じ，意識消失様となっていた。Ｇは，Ｆ及び付き添っていた原告Ｂに対し，ふらつくのは血圧が低いからである旨の説明をした。Ｇとともに訪室していたＪは，このころ，Ｆにモニターを装着した。同日午前６時４９分時点における心電図検査の結果，洞性頻脈とＳＴ部の低下（虚血状態を示す。）が認められた。
Ｆは，同日午前７時５０分ころ，Ｊに対し，Ｃ医療センター受診後初めて呼吸困難を訴えた。Ｆの血圧は，５０－２０mmHgに低下し，心拍数１分間当たり１２４，呼吸数１分間当たり２８回と頻呼吸の状態となり，酸素飽和度は９２と低下した。Ｊは，Ｇに連絡するとともに，Ｆに酸素マスクを装着し，１分間当たり３リットルの酸素投与を実施した。Ｆは，この時点で吐き気はなく，会話はしっかりできていた。Ｇは，Ｆに黄色ブドウ球菌によるエンテロトキシンショックが発生した疑いがあると判断して，Ｐに連絡を取り，同日午前８時１５分，ＦをＣ医療センターの集中治療室に収容した。
同日午前８時１０分ころ，Ｆに黄土色の下痢便が認められた。
(ケ) Ｆは，集中治療室に入室した平成１０年７月２６日午前８時１５分ころの時点では，質問に対しては全て返答していたものの，呼吸苦を強く訴えた。聴診の結果，呼吸音は正常であった。移床の際，Ｆの全身が薄い赤紫色になっていた。
同日午前８時２０分ころ，Ｆに対し心電図モニターが装着され，洞性頻脈及びＳＴ部の低下が認められた。このころ，Ｆの血圧は測定できない状態となり，四肢末梢にチアノーゼが認められ，酸素飽和度は８０ないし９０台であり，動脈血液ガス分析の結果は，pHが７．２８６，ＰＣＯ２が２５．５，ＰＯ２が１３５．５，ＨＣＯ３－が１１．８と代謝性アシドーシスが認められたため，その補正のためにメイロンを側管より投与した。Ｆのチアノーゼが悪化してきたことから，気管内挿管が実施された。
Ｆの状態は，同日午前８時３０分ころ，チオペンタール及びマスキュラックスを投与しつつ気管内挿管を実施し，マスク換気を行ったことから，換気は良好であったものの，チアノーゼは全身に広がっていた。Ｆは，気管内挿管時，胃の内容物（緑黄色，水様）を少量嘔吐した。Ｆは，気管内挿管後，瞳孔が散大し，対光反射もなくなった。気管内挿管後の動脈血液ガス分析の結果は，pHが７．３１９，ＰＣＯ２が４４．６，ＰＯ２が１８０．６，ＨＣＯ３－が２２．２と換気は良好で，代謝性アシドーシスも改善していた。
Ｆは，同日午前９時ころ，徐脈を呈した（心拍数が１分間当たり１００回から６０回になった。）後，心室頻拍が発現した。そのため，心臓マッサージを開始し，同日午前９時６分には，カウンターショックの処置を３回行ったところ，Ｆの心拍が再開し，血圧も６０台になった。しかしながら，Ｆは，同日午前９時２５分ころ，再度徐脈（心拍数１分間当たり２０回台）を呈し，心臓マッサージ及びカウンターショックの処置を２回行ったが，血圧が出なかったため，一旦蘇生措置を中止し，Ｆを家族と面会させることとした。
同日午前９時４３分ころ，家族と面会中，Ｆの心拍がわずかに再開したため，心臓マッサージを再開し，カウンターショックの処置を行ったが，血圧が出ることはなく，同日午前１０時１０分ころ，蘇生措置を中止し，同日午前１０時１６分，Ｆの死亡が確認された。
(コ) Ｆの死亡時における解剖の結果，全身諸臓器に高度のうっ血が存在した。また，Ｆに対する剖検の結果，Ｆの血液１グラム中には１．１マイクログラムの，胃内容物１グラム中には０．６マイクログラムの，肝臓組織１グラム中には１２．７マイクログラムの，左腎臓組織１グラム中には５．６マイクログラムの砒素が含有されていたこと，組織検査の結果，Ｆには腎尿細管壊死の所見は認められない一方，心筋変性が著明に認められた。
(2)ア 前記(1)ウ(エ)ないし(ケ)認定のとおり，Ｆが入院した後の平成１０年７月２５日午後９時ころ，Ｇが原告Ａらに対し，Ｆの病状について説明し，その後，ＧらＣ医療センターの医師及び看護師が，Ｆの治療を継続し，Ｆ及びその父母である原告Ａらがその治療に対し何らかの異議を述べたことを窺わせるに足りる証拠がないことに照らすと，Ｆの親権者（父母）であった原告Ａらと被告Ｃとの間には，遅くとも，同日午後９時ころの時点において，Ｆの診療につき，黙示の診療契約が締結されたものと認められる。
これに対し，被告Ｃは，Ｆが救急車でＣ医療センターに搬送されてきたこと，Ｆが当時１６歳であったことに照らすと，Ｆと被告Ｃとの間に診療契約が締結されたものとみることはできず，緊急事務管理が適用され，その結果，被告Ｃは，悪意又は重過失がない限り，不法行為による損害賠償責任を負わないというべきであると主張する。
しかしながら，被告Ｃ主張の上記各事実は，診療の当初において，診療契約が締結されたものではなく，緊急事務管理により診療がされたことを基礎付ける事実とはなり得るものの，前記認定の原告Ａらと被告Ｃとの間の黙示の診療契約の締結を覆すものということはできず，他に前記認定を覆すに足りる証拠はない。
イ 前記(1)ウ(ウ)，(カ)，(キ)認定のとおり，Ｇは，平成１０年７月２６日午前１時４０分ころ，Ｆの血圧が７０－４０mmHgと低かったことから，点滴の投下速度を全開とし，その１０分後の同日午前１時５０分ころ，Ｆの血圧が７８－４６mmHgと上昇したことから，点滴の投下速度を落としたところ，Ｇは，その際，「点滴６０／mlへ」とＦに対する点滴の速度を１時間当たり６０ミリリットルに調整したと窺われる記載をしていること，Ｇが，Ｆが同月２５日午後８時３０分ころＣ医療センターに入院した当初においてＧの定めたＦに対し２４時間で合計２リットルの輸液を持続点滴により投与する（１時間当たり約８３．３ミリリットル）という治療計画を，再度前記点滴速度と窺われる記載の右隣の処置欄に記載していることからすれば，Ｇが，Ｆの血圧低下に対応して，同日午前１時４０分から同日午前１時５０分までの間にＦに対する点滴速度を全開（丙５３，証人Ｇによれば，概ね３０分ないし４０分で５００ミリリットルの点滴投与がされることになると認められる。）とし，その結果，Ｆの血圧が再度上昇したことから，当初の治療計画であった２４時間で２リットルの輸液を持続点滴で投与するという当初定めた治療計画を再度確認する（証人Ｇ）とともに，この計画に実際の点滴投与量を近づけるために，１度は速めた点滴速度を当初計画していた点滴速度よりも若干遅い１時間当たり６０ミリリットルに点滴速度を落としたものと推認される。
これに対し，被告Ｃは，Ｇが，同日午前１時５０分に点滴速度を操作した際，点滴の速度を１時間当たり２００ないし２５０ミリリットルにしたと主張する。そして，証拠（丙１，４７，５４，６１，証人Ｇ，同Ｊ）中には，被告Ｃの上記主張に沿うＧの証言部分並びにかなり速い速度で点滴が投与されていたとのＪの陳述記載及び証言部分，診療録中の「点滴６０／mlへ」との記載は意味不明な誤記であるとのＧの陳述記載及び証言部分があるとともに，診療録の熱表（丙１の３５頁下段）の同日の欄にはソリタＴ３５００，フィジオ３号５００，アミカリック５００との記載があるところ，この熱表は実際に投与された薬剤を記載するものであり，熱表の同日の記載についても，Ｊが処方箋（なお，Ｊは，丙６１添付の処方箋は診療録の記載を基にして同日当時の処方箋を再現したものであると証言している。）の記載に基づき，実際にＦに投与された輸液をＦが集中治療室に入室するころに記載した旨のＧの証言部分，Ｊの陳述記載ないし証言部分があり，さらに，Ｆに対する治療に関する診療報酬明細書（丙４７）には，ソリタＴ３５００ミリリットル，フィジオ３号５００ミリリットル及びアミカリック５００ミリリットルがＦに投与された旨の記載がされているところ，診療報酬明細書は，Ｃ医療センター業務課が処方箋の投薬された薬剤の記載に基づき作成されたものであること，薬剤の投与につき，看護師詰め所に置いてある薬剤を取り出し，病室に持ち出して投薬を実施するに当たり，看護師２名が薬剤名を確認して，処方箋にチェック印を付けているとのＪの陳述記載及び証言部分が存在する。
(ア) しかしながら，診療録（丙１）上，Ｇが点滴速度を１時間当たり２００ないし２５０ミリリットルにしたことを窺わせるに足りる記載はない上，被告Ｃは，当初（平成１４年９月１０日の本件第８回弁論準備手続期日において陳述された同日付け第３準備書面），Ｇが点滴の速度を落とした事実はないと主張し，Ｇの陳述書（平成１５年３月１４日付け，丙５４）にも同旨の記載がされており，Ｇの平成１０年１２月２８日付け検察官面前調書（甲１７）にも，同年７月２６日午前１時４０分に点滴速度を全開とした後，その速度を落とした旨の供述記載はされていないところ，Ｇは，平成１５年４月１５日の本件第２回口頭弁論期日に実施された証人尋問において，点滴の速度を１時間当たり２００ないし２５０ミリリットルに落としたと従前の供述ないし陳述から変遷した証言をするに至り，証言内容が従前の陳述記載から変遷した理由について原告代理人から尋問されたにもかかわらず，明確な回答をしていないことに照らすと，点滴速度を１時間当たり２００ないし２５０ミリリットルに落としたというＧの前記証言部分は，信用することができない。また，昭和５９年５月に医師免許を取得し，平成３年６月以降Ｕ病院（当時の名称）に勤務していた（丙５４）経験ある医師のＧが，診療録に合理的な理由もなくおよそ無意味な誤記をするとはにわかに考え難く，まして，他の患者に対する診療内容を記載した（丙５４）とは到底考え難いから，この点に関するＧの陳述記載ないし証言部分も，同様に到底信用することができない。
そして，Ｆに対する点滴の速度が速かった旨のＪの陳述記載及び証言部分も，Ｊが，Ｆに対する点滴の交換状況や確認した点滴の速度など診療録に記載されている以外の事項については，覚えていないと証言しているにもかかわらず，同じく診療録ないし看護記録に明確な記載のないＦに対する点滴の投下状況に限って詳細に覚えているのは不自然であり，にわかに採用することができない。
(イ) 次に，熱表の平成１０年７月２６日の欄には，ソリタＴ３５００の記載の下には，午前０時から午前６時までという趣旨の記載が，フィジオ３号５００の記載の下には，午前６時から午前１２時までという趣旨の記載が，アミカリック５００の記載の下には，午前１２時から１８時（午後６時）までという趣旨の記載がされ，それぞれ線で抹消されたかに見える記載がある。この点につき，Ｊは，Ｆが集中治療室に入室した同日午前８時１５分ころ，処方箋から熱表に実際に投与した薬剤を転記した際，誤って診療録の医師指示表（丙１の４１頁）から処方箋の備考欄に転記されていた各輸液の投与予定時刻を誤って記載したものであり，記載後すぐに気付いて線を引いて抹消したものであると証言するが，平成２年４月以降Ｃ医療センターで勤務し，同年５月に看護師免許を取得し，平成１０年７月２６日の病棟の深夜勤看護師のリーダーとして稼働していた（丙６１，証人Ｊ）Ｊが，合理的な理由もなく実際に投与した薬剤を記載すべき熱表欄に実際の投与時刻とは異なりまだ到来していない投与予定時刻を記載するとは考え難いから，前記Ｊの証言部分はにわかに採用することができない。
そして，たとえ熱表が実際に投与された薬剤を記載すべき欄であったとしても，いまだ到来していない投与予定時刻とともに記載された輸液が現実に全てＦに投与されたとみることもできないから，熱表の平成１０年７月２６日欄の記載もにわかに採用することができない。
(ウ) 最後に，診療報酬明細書（丙４７）及び処方箋の記載についてみると，まず，丙６１添付の処方箋は，証人Ｊによれば，診療録の熱表記載をもとにして再現したものであることが認められるところ，前記(イ)説示のとおり，診療録の熱表の記載が採用できないことに照らすと，前記処方箋の記載も採用することはできない。
また，前記(ア)，(イ)説示のとおり，Ｊの陳述記載ないし証言記載はにわかに採用することができない部分が多いこと，丙４７が，原告らがＧが輸液の量を調節したことの過失を主張した平成１４年６月２１日の本件第７回弁論準備手続期日の後である同年９月１０日の本件第８回弁論準備手続期日において提出されていること，証拠（丙１，４７，５３，５４，証人Ｇ）によれば，Ｐは，ＦのＣ医療センター初療時において，５００ミリリットルのポタコールＲを２本Ｆに対して点滴投与し（ただし，診療録上は，本数の記載はない。），Ｆが，平成１０年７月２６日午前８時１５分ころ集中治療室に入室した後に，前記ポタコールＲが４本が使用されている（ポタコールＲを合計６本使用）ことが認められるにもかかわらず，診療報酬明細書（丙４７）にはポタコールは合計５本使用されたとの記載があり，実際のポタコール使用量と齟齬していること，前記(1)ウ(キ)認定のとおり，看護師（Ｑ）が同日午前１時５０分にされた点滴速度の変更を看護記録に記載していなかったことからすると，同日の深夜勤務の看護師であるＱ及びＪは，同日午前１時４０分にＧがした点滴速度を全開にする措置がその後も継続していたと誤認し，実際の投与時刻よりも早い時刻に輸液を持ち出すなどし，その際，処方箋に輸液を使用した旨の誤った記載をした可能性も否定できないこと，以上の事実関係に照らすと，前記診療報酬明細書の記載もまたにわかに信用することができない。
そして，他に，前記認定を覆すに足りる証拠はない。
２ 争点(1)（市保健所の職員らの過失ないし国家賠償法上の違法行為の存否）について
(1) 情報管理の過失の点について
ア 原告らは，市保健所の職員らは，患者が収容された全病院の担当医師らに対し患者らの状態を確認するとともに，遅滞なく食中毒の専門家に意見照会をし，さらには，患者に対し直接聞き取り調査をすべき義務があったにもかかわらず，これらの義務を履行せず，２，３の医療機関に対し電話連絡を入れたのみであり，このような行為は，国家賠償法上違法な任務懈怠である旨主張する。
しかしながら，市保健所の職員らが，医師への照会をしなかったとの点については，これを認めるに足りる証拠はなく，かえって，前記１(1)ア(ウ)，ウ(オ)認定のとおり，市保健所の職員らは，平成１０年７月２５日午後９時３０分ころから午後１１時３０分ころまでの間に患者が搬送された各医療機関に対し概ね３ないし４回にわたり問い合わせを行い，２ないし３回目からは各医療機関の医師から直接事情を聞いており，現に同日午後９時３０分ころに入手した患者の縮瞳の情報についての情報を提供しつつ，各医療機関において縮瞳を呈した患者がいないかの照会をしていたのであるから，医師への照会をしなかったとの原告らの主張は理由がない。
また，現に発症して医療機関において治療を受けている患者に対する調査を行うことは，患者に対する治療の妨げとなったり，治療現場を混乱させることとなるおそれが高いのは明らかであり，同日時点において，患者に対する直接の聞き取り調査をしなかったのはむしろ相当であったというべきであり，このような調査をしなかったことをもって，市保健所の職員らに国家賠償法上違法な任務懈怠があったということはできない。
さらに，原告らの主張する食中毒の専門家の意義が明らかでないことは措くとしても，患者を担当している医師に照会すれば，患者の現在の症状，検査所見及びこれらから推測される原因については，通常の場合，相当程度明らかになるし，原因食材の喫食状況についても，患者の家族や患者自身から事情を聞いた医師らから確認をとることは，通常の場合，十分可能であるから，市保健所の職員らにおいて，食中毒の専門家に意見照会をしなかったことが，国家賠償法上違法となるような任務の懈怠であるということはできない。
イ 原告らは，市保健所の職員らが平成１０年７月２６日午前０時以降，何ら情報収集を行っていなかったのは，国家賠償法上違法な任務懈怠である旨主張する。
しかしながら，同日午前０時ころから同日午前３時ころまでの間については，市保健所の職員らが何ら情報収集を行っていなかったとの原告らの主張を認めるに足りる証拠はなく，かえって，前記１(1)ア(オ)認定のとおり，Ｈは，新聞記者から入手した和歌山県立医科大学附属病院の医師が警察に対し患者の症状が毒物によるものである疑いがあると連絡したとの情報に基づき，同医師に電話で問い合わせ，同医師から患者の血中にリンが多く出たので一応警察に届けたとの回答を受けたのに対し，現時点において他の医療機関から食中毒以外の情報が入っていないこと及び患者が搬送された１２の医療機関全部から患者らに縮瞳は認められなかったとの回答を得たとの情報を伝えているのであり，市職員らが同日午前０時ころから同日午前３時ころまでの間，情報収集を行っていなかったとみることはできない。
他方，前記１(1)ア(キ)，(ク)認定のとおり，市保健所の職員らは，同日午前３時ころに一度解散となり，それ以降Ｒ病院から患者が死亡したとの連絡を受けるまでの間，特段の情報収集活動を行ってはいなかったと推認される。
しかしながら，証拠（乙２，証人Ｈ）によれば，市保健所の職員が不在のときに市保健所に電話がされた場合，緊急の場合は和歌山市役所の宿直の警備員に架電するよう案内する旨のカセットテープが流され，同市役所の宿直に架電された場合，宿直から市保健所の生活衛生課長又は生活衛生班長に連絡されることとなっていたことが認められる。これに，前記１(1)ア(エ)，(カ)，(キ)認定のとおり，市保健所の職員らは，同月２５日午後１１時３０分ころ以降，患者が搬送された１２の医療機関に対し電話で問い合わせを行い，①重症者はいない，②原因は食中毒と思われる，③一部医療機関からは食中毒にしては嘔吐の発現が早いとの情報を入手し，翌２６日午前１時ころ，前記のとおり，和歌山県立医科大学附属病院で治療を受けている患者の血中からリンが多く検出されたとの情報を入手した以降，医療機関等から特に新しい情報が入ってくることはなく，同日午前３時ころの時点では，状況が比較的安定していたということができることを併せると，同日午前３時の時点において，患者らに重症者がいるとの連絡はなく，状況が安定しており，事態が急変する蓋然性はそれほど高くなかった上，市保健所の職員が帰宅して不在となった場合でも，緊急の場合，同市役所経由での連絡方法が存在していたことに照らすと，市保健所の職員らを，同日午前３時の時点で一旦解散させ，帰宅させたＨの措置が，国家賠償法上違法であるとまではいえないというべきである。
(2) 情報分析の過失の点について
原告らは，①Ｌ病院の医師が食中毒にしては反応が早すぎる旨指摘していたこと，②Ｈが医師からカレーを食べた直後や食後５分程度での発症と早く，抗生物質を入れているがそれでよいのかという治療についての相談を受けたこと，③Ｎの報告書には，嘔吐の発現はほとんど５分以内であったが，３０分以後に発症したものもいたとの記載があることから，市保健所の職員らは，患者の大半がカレー喫食後５分以内に発症していたという細菌性の食中毒事故と整合しない事実を認識していたにもかかわらず，毒物中毒の可能性を探るような活動を何ら行わなかったのは，国家賠償法上違法な任務の懈怠である旨主張する。
しかしながら，前記１(1)ア(ウ)認定のとおり，Ｌ病院の医師の指摘は，症状としては嘔吐が多く，潜伏時間が非常に短いようにも思われるが，食中毒が原因であろうというものであり，細菌性の食中毒を否定する趣旨のものではないこと，Ｈが医師から受けた質問は，患者の症状は黄色ブドウ球菌によるものと思われるが，同菌の産生するトキシンに対し抗生物質を投与して良いかというものであること（乙１中の雑誌「公衆衛生情報」の写し中には，原告ら主張に沿うＨへの会見記事が掲載されているが，証人Ｈによれば，Ｈは，この会見の際，資料を見ることなく回答したことが認められることに照らすと，その記載内容はにわかに採用することができない。）に照らすと，原告ら主張のうち，前記①，②の点は，細菌性の食中毒事故と整合しない事実とまではいえない。また，甲８及び弁論の全趣旨によれば，Ｎの報告書は，和歌山カレー毒物混入事件発生後相当期間が経過した後に作成されたものであることが認められるから，この報告書をもって，平成１０年７月２５日ないし同月２６日当時において，市保健所の職員らが食中毒事故と整合しない事実を認識していたということはできない。したがって，原告らの主張は，その前提を欠くものというほかない。
また，市保健所の職員らが，毒物中毒の可能性を探るような活動を行わなかったことを認めるに足りる証拠はなく，かえって，前記１(1)ア(ウ)認定のとおり，市保健所の職員らは，同月２５日午後９時３５分ころ，患者の１人に縮瞳が見られたとの情報を得て，各医療機関に対し，患者に縮瞳が見られないかを確認するよう照会していることに照らすと，市保健所の職員らにおいて，縮瞳の原因となり得る有機リン系の農薬による集団中毒の発生の可能性も視野に入れて情報収集を行っていたことが容易に推認される。
よって，原告らの主張は，いずれにしても採用することができない。
(3) 原因究明の懈怠の点について
原告らは，市保健所の職員らが，原因食材の可能性が高いカレー及び被害者らの吐物を検体として採取したにもかかわらず，それを直ちに検査しなかったことは国家賠償法上違法な任務の懈怠であると主張する。
しかしながら，前記１(1)ア(カ)認定のとおり，市保健所の職員は，平成１０年７月２６日午前３時３０分ころ，食品衛生監視員が採取した検体及び警察官から預かった牛肉を，検査のため，和歌山市衛生研究所に搬入したところ，証拠（乙１，証人Ｈ）及び弁論の全趣旨によれば，平成１０年７月当時，同市衛生研究所には細菌学的検査を行う設備しか設置されていなかったこと，平成１０年当時，全国の地方衛生研究所の２割程度にしか質量分析機能のついた高速液クロマトグラフは設置されておらず，食中毒事故の原因となった化学物質を探索することは困難な状況にあったこと，殊に未知の原因物質を探索することは，臨床症状から原因物質を絞り込んで探索するのかしらみつぶしに分析をするかといった方法の選択など困難な問題があることが認められ，これに，前記１(1)ア(ク)，(ケ)認定のとおり，同市衛生研究所は，同月２６日午前８時４０分ころ，警察に検体の一部を任意提出し，警察庁科学警察研究所がその検体から砒素を検出し，市保健所に連絡したのはその１週間後の同年８月２日であったことを併せると，仮に食品衛生監視員が検体を収集した同年７月２５日午後８時３０分ころの時点で，直ちに分析を開始したとしても，市保健所及び同市衛生研究所の施設（さらには国内の約８割に相当する地方衛生研究所においても）では，和歌山カレー毒物混入事件の原因物質である砒素化合物を検出することは不可能であった上，仮に警察庁科学警察研究所と同等の設備を有していたとしても，原因物質の特定に１週間程度要すると推認されるから，市保健所の職員ら及び同市衛生研究所の職員らにおいて，同日ないし翌日中といった短期間に，同事件の原因物質を究明し特定することは不可能であったといわざるを得ない。
したがって，原告らの主張は，およそ不可能な原因究明調査を行う義務を市保健所の職員らに課すこととなり，採用することができない。
(4) 情報提供ないし情報開示の過失の点について
(ア) 原告らは，市保健所の職員らが，平成１０年７月２５日午後９時３５分ころ，Ｏ小児科から，患者に縮瞳が見られたという薬物中毒を裏付ける情報を入手し，また，同月２６日午前１時ころには，患者の血液中からリンが多く出たとの薬物中毒を裏付ける情報を得たにもかかわらず，これらの情報を各医療機関に提供しなかったことが，国家賠償法上違法な任務の懈怠であると主張する。
しかしながら，市保健所の職員らが患者に縮瞳が見られたという情報を患者が搬送された医療機関に提供しなかったことを認めるに足りる証拠はなく，かえって，前記１(1)ウ(オ)認定のとおり，Ｈは，Ｃ医療センターの医師であるＰに対し，Ｏ小児科からの連絡で患児１人に縮瞳が認められるとの情報が入ったので，同センターで治療中の患者に縮瞳が見られないか確認をするよう依頼していることからすれば，前記１(1)ア(ウ)認定のとおり，市保健所の職員らが患者が搬送された他の医療機関に対し，縮瞳の認められる患者の有無を照会した際，縮瞳の見られる患者がいたとの情報を前記医療機関に提供したと推認されるから，患者に縮瞳が見られたという情報を各医療機関に提供しなかったとの原告らの主張は採用することができない。
他方，前記１(1)ア(オ)認定のとおり，Ｈは，患者の血中からリンが多く出たとの情報に対し，その情報源である和歌山県立医科大学附属病院の医師に連絡し，その真偽を確かめるとともに，他の医療機関から食中毒以外の情報は入っていないこと，患者が搬送された１２の医療機関全部から，患者には有機リン系の毒物中毒に特有の症状である縮瞳が認められなかったとの回答を得たことを伝えてはいるものの，市保健所の職員らは，患者の血中からリンが多く出たとの情報を他の医療機関には伝えていない。しかしながら，証拠（乙９，丙１６，３０，証人Ｈ）及び弁論の全趣旨によれば，その理由は，有機リン系の農薬中毒の場合，患者に縮瞳が発現するところ，前記のとおり，１２の医療機関に搬送された全患者につき縮瞳が認められなかったことに照らし，原因物質が有機リン系の毒物である可能性が極めて低く，他の医療機関に提供すべき情報とはいえなかったからであることが認められ，このような経緯に照らすと，市保健所の職員らにおいて，患者の血液中からリンが多く検出されたとの情報を提供しなかったとしても，国家賠償法上違法と評価される職務の懈怠があったということはできない。
(イ) 原告らは，市保健所の職員らは，和歌山カレー毒物混入事件が，カレーの喫食から発症までの時間的間隔が短いという細菌性の食中毒であることと整合しない情報や患者に縮瞳が見られた，患者の血液中からリンが多く検出されたといった情報を得ていたことに照らすと，同事件の発生原因として毒物中毒の可能性があることを考慮して，同事件が細菌性の食中毒であると誤解を与えるような広報活動をすべきではなかったにもかかわらず，Ｈら市保健所の幹部職員らは，本件記者会見において，同事件が細菌性の食中毒でることを印象付ける誤った情報を開示すると同時に，患者に縮瞳が見られたという報告はどの病院からもなかったとの虚偽の情報を一般に開示し，患者の治療に当たっていた医師らに誤った情報を与えたのは，国家賠償法上違法であると主張する。
しかしながら，前記１(1)ア(エ)認定のとおり，本件記者会見の内容は，「食中毒様症状の発生について」という表題で，原因食品及び病因物質は調査中であり，現時点においては原因を確定することはできないというものであり，専門家である医師において患者の発症の原因が細菌性の食中毒であると誤信したり誤信を強めたりするとは到底考えられない（なお，Ｇは，Ｆの治療中において，本件記者会見の内容を認識していなかった《証人Ｇ》。）。したがって，本件記者会見により，医師に誤った情報が与えられたとする原告らの主張は採用することができない。
また，前記１(1)ア(ウ)ないし(オ)認定のとおり，市保健所の職員らの照会の結果，患者が搬送された１２の医療機関全てにおいて，患者に縮瞳が見られなかったとの報告がされたこと，本件記者会見に先立ち再度各医療機関に確認をしたところ，一部医療機関から嘔吐の発現が早すぎる旨の指摘はあったものの，原因は細菌性の食中毒と考えられるとの回答を得ていたこと，患者の血液中からリンが多く検出されたとの情報は，本件記者会見後の平成１０年７月２６日午前１時ころに得られたものであることに照らすと，本件記者会見がされた時点において，患者の発症の原因が細菌性の食中毒であると判断することが誤りであったということはできず，また，患者の縮瞳が否定されたと発表しても誤りであったということはできない。
さらに，そのような状況においても，前記１(1)ア(エ)認定のとおり，Ｈらは，本件記者会見において，食中毒様症状であり，原因物質，病因物質は調査中であり，原因を現時点で確定することはできない，反応が早いので，食中毒であるとすれば，原因は加熱に強い黄色ブドウ球菌の毒素であると考えられる，９９パーセント食中毒であると考えられるが，１パーセントは食中毒であることに納得していないと，細菌性の食中毒であると断定した発表は行っていないことからすれば，本件記者会見におけるＨらの発表内容に国家賠償法上違法と評価できるような誤りがあったとはいえない。
以上によれば，原告らの前記主張は，いずれにしても理由がない。
(5) 専門機関又は上級機関との連携の欠如の点について
原告らは，市保健所の所長であるＨが，事故発生を探知した後速やかに都道府県，政令市衛生局等の上級機関に報告し，その後調査等により状況が判明するに応じて適宜報告を追加訂正する義務があり，かつ，和歌山カレー毒物混入事件（被害者数６７人）のように被害者が５０人を超えると思料される場合には，厚生省（当時）生活衛生局長に対し，事故について報告する義務があったにもかかわらず，事態が収束したと即断し，平成１０年７月２６日午前３時ころ，職員らを帰宅させ，M病院から同日午前４時４分ころファックスで送付された患者（Ｄ）死亡の情報を放置したのは，国家賠償法上違法な職務の懈怠である旨主張する。
しかしながら，専門機関ないし上級機関との連携を欠いたとの点は，食品衛生法等の法令に違反する余地はあるとしても，それが直ちに，原告ら，Ｄ又はＦとの関係において，国家賠償法上違法なものに当たるものということはできない。
また，Ｈが同日午前３時ころ，職員らを帰宅させた点については，前記(1)イ説示のとおり，その時点において，状況が安定していたことや市保健所の職員らが帰宅した場合でも，緊急の場合，和歌山市役所の宿直の警備員を経由して，連絡を取ることが可能であったことに照らすと，国家賠償法上違法とまではいえないといわざるを得ない。
なお，証拠（甲５，証人Ｈ）及び弁論の全趣旨によれば，M病院からファックスで送付されたＤ死亡の情報の内容は，黄色ブドウ球菌によるエンテロトキシンショックにより死亡者が発生したというものであることが認められるところ，上記情報では，患者の身体状況等が明らかとなっておらず，仮にこのような情報を各医療機関に提供したとしても，それにより，各医療機関の医師における個々の患者に対する治療法に影響を及ぼすとは考え難いといわざるを得ない上，前記認定のとおり，カレーに混入されていた毒物が砒素化合物であることからすれば，Ｄがエンテロトキシンショックにより死亡したとの情報は，結果的に誤った情報であるというほかない。
したがって，Ｄ死亡の情報が結果として各医療機関に送付されるのが遅れたとしても，前記Ｈの対応が国家賠償法上違法ではないとの前記認定判断を覆すことはないというべきである。
(6) 小括
以上のとおり，被告市が設置する市保健所の職員らに原告らが主張するような国家賠償法上違法というべき任務の懈怠ないし過失は認められないから，その余の点について判断するまでもなく，原告らの被告市に対する請求はいずれも理由がない。
３ 争点(3)（被告Ｃの担当医師の過失の存否）について
(1) 血圧及び脈拍の管理に関する過失について
ア 証拠（甲１０，１５，丙５０，証人Ｇ）及び弁論の全趣旨によれば，１分間当たりの脈拍数が，収縮期血圧（最高血圧）の数値を上回る状態が継続するのは，そのことにより直ちにショック状態ないしその疑いがあるといえるかは措くとしても（この点については，後記(2)において詳述する。），身体に悪影響を及ぼすことから，収縮期血圧を１分間当たりの脈拍数よりも大きな数値となるよう補正すなわち血圧を上昇させる措置をとる必要があること，輸液を点滴投与することが，血圧を上昇させる方法の１つであること，輸液を点滴投与したにもかかわらず，血圧が上昇しない場合には，患者の全身状態を診察した上で，点滴投与する輸液の量を増加させるなど血圧を上昇させるための方策を考える必要があることが認められる。
これを本件についてみると，前記１(1)ウ(カ)ないし(ク)認定のとおり，Ｆの収縮期血圧及び１分間当たりの脈拍数の関係は，平成１０年７月２６日午前０時ころには，収縮期血圧が９８mmHgであるのに対し，１分間当たりの脈拍数が１２０回，同日午前１時３５分ころには，収縮期血圧が７４mmHgであるのに対し，１分間当たりの脈拍数が１４０回，同日午前１時４０分ころには，収縮期血圧が７０mmHgであるのに対し，１分間当たりの脈拍数が１２０回，同日午前１時５０分ころには，収縮期血圧が７８mmHgであるのに対し，１分間当たりの脈拍数が１２０回，同日午前２時２０分ころには，収縮期血圧が７０mmHgであるのに対し，１分間当たりの脈拍数が１２０回，同日午前３時ころには，収縮期血圧７４mmHgであるのに対し，１分間当たりの脈拍数が１２０回，同日午前４時ころには，収縮期血圧が７０mmHgであるのに対し，１分間当たりの脈拍数が９６回，同日午前７時５０分ころには，収縮期血圧５０mmHgであるのに対し，１分間当たりの脈拍数が１２４回と，ほぼ一貫して１分間当たりの脈拍数が収縮期血圧の数値を上回る状態にあったから，Ｆの診療を担当していたＧは，Ｆの血圧を上昇させるのに必要な量の輸液を点滴し，それでも血圧が上昇しない場合には，Ｆの血圧を上昇させるための何らかの手段を講ずるべき注意義務があったというべきである。
しかしながら，前記１(1)ウ(カ)ないし(ケ)，(2)イ認定のとおり，Ｇは，同日午前１時４０分ころ，Ｆの血圧が７０－４０mmHgと低下したことから，Ｆに対して行っていた点滴投与の速度を１時間当たり約８３．３ミリリットルから全開（３０分ないし４０分で５００ミリリットルであるから，１時間当たりにすると７５０ないし１０００ミリリットルとなる。）に速めたものの，同日午前１時５０分ころ，Ｆの血圧が７８－４６mmHgと上昇したことから，点滴投与の速度を１時間当たり６０ミリリットルに落とし，その後，同日午前６時ころまでの間，Ｆの病室を訪室することなく，そのままの速度で輸液の点滴投与を継続させ，同日午前６時ころにＦの病室を訪問した後も，特に点滴の量を調整することなく，同日午前８時１５分ころにＦが集中治療室に入室するまでの間，前記の速度のまま点滴投与を継続させることにより，Ｆの血圧を上昇させるための十分な措置をとらず，Ｆをして，１分間当たりの脈拍数が，収縮期血圧（最高血圧）の数値を上回る状態が継続させ，Ｆの身体に悪影響を及ぼした過失があるというべきである。
イ(ア) 被告Ｃは，Ｇが，平成１０年７月２６日午前１時５０分ころ，Ｆに対する輸液の点滴の速度を１時間当たり２００ないし２５０ミリリットルに落としたことを前提として，ＧのＦに対する輸液の量は，不適切なものではないと主張するが，前記１(2)イの認定に反し，その前提を欠くものというほかなく，採用することができない。
(イ) 被告Ｃは，輸液量が不足して脱水症状が進行している場合には，血清ナトリウム値が濃縮されて高値となるとともに血液濃縮によりヘマトクリット値が上昇すべきところ，Ｆが平成１０年７月２６日午前８時１５分ころに集中治療室に入室した際の血清ナトリウム値は１３７（正常値１３５以上１５０以下）と正常であり，ヘマトクリット値は４６．７パーセントと正常であるし，Ｆの剖検の結果をみると，Ｆに腎尿細管壊死の所見はないから，脱水症状ないし血管内水分量の喪失による循環血液量の低下は進行しておらず，輸液量は十分であったから，Ｇに過失はないと主張し，証拠（丙５４，証人Ｇ）中には，前記主張に沿うＧの陳述記載及び証言部分がある。そして，前記１(1)ウ(コ)認定のとおり，Ｆの剖検結果には，腎尿細管壊死の所見は認められない。
しかしながら，丙４８によれば，生体から主として水分が失われた場合，血清ナトリウム濃度が上昇し，逆に，水の欠乏量相当以上にナトリウムが失われた場合に血清ナトリウム濃度が減少する一方，検査上ヘマトクリット値が上昇することが認められ，これによれば，水分と同時に相当量のナトリウムが失われた場合には，血清ナトリウム濃度及びヘマトクリット値に大きな変動は生じないと推認されるから，Ｆが集中治療室に入室した際の血清ナトリウム値及びヘマトクリット値が正常範囲内にあったとしても，直ちにＦが脱水症状になかったということはできない。また，証拠（丙４６，証人Ｇ）及び弁論の全趣旨によれば，砒素中毒に罹患した場合，腎尿細管壊死は，血管内水分量の喪失による循環血液量の低下により２次的に生ずることが認められ，これによれば，循環血液量の低下と腎尿細管壊死との間には，時間的な離隔があるということができるから，Ｆに腎尿細管壊死の所見が認められないからといって，直ちにＦが脱水症状にはなく，輸液量が適正であったということはできないといわざるを得ない。
そして，Ｇ自身が，Ｆの症状からすれば，１時間当たり６０ミリリットルの点滴投与量では不足していたことを自認している（証人Ｇ）こと，前記１(1)ウのとおり，同日午前１時４０分ころ以降同日午前６時ころまでの約４時間２０分間のＦの尿量が５０ミリリットルと少ないこと（詳細は，後記(ウ)で詳述する。）に照らすと，輸液量は適正であり，ＧにＦの血圧ないし脈拍の管理に関して過失がなかったとする被告Ｃの主張は採用することができない。
(ウ) 被告Ｃは，１日の尿量が４００ミリリットル以下の状態を乏尿というべきところ，Ｆが平成１０年７月２６日午前７時５０分ころまでショック状態ではなかったから，重症ショック状態におけるように１時間当たりの尿量ではなく，６時間尿量，１２時間尿量，１日尿量が目安とされるべきであるということを前提として，ＦのＣ医療センターに搬送された同月２５日午後７時４７分ころから同月２６日午前６時ころまでの約１０時間の尿量は，７００ミリリットルであり，乏尿の状態であったとはいえず，Ｆに対する輸液管理による水分バランスは保たれているから，Ｆの脈拍及び血圧の管理に当たり，Ｇに過失はなかったと主張する。そして，丙７０には，前記被告Ｃの主張に沿うＣ医療センター第３外科部長兼救急部副部長Ｖの意見記載があり，丙６６によれば，健康な成人女子の２４時間の平均尿量は１２００ミリリットルであり，尿量が１日当たり４００ミリリットル以下に減少した状態を乏尿と，１日当たりの尿量が１００ミリリットル以下の状態を無尿といい，いずれも腎機能が急激に低下した急性腎不全のときに現れる症状であることが認められる。
しかしながら，Ｖの前記意見記載を裏付けるに足りる客観的な証拠はない上，後記(2)説示のとおり，Ｆは遅くとも同日午前１時５０分ころの時点において，中等症以上のショック状態にあった疑いがあると認められるから，被告Ｃの主張ないしＶの前記意見記載を前提としても，６時間ないし２４時間当たりの尿量を基礎としてＦの状態を診断するのは相当ではないといわざるを得ない。そして前記１(1)ウ(カ)，(ク)認定のとおり，Ｆの尿量が，同月２５日午後８時３０分ころから同月２６日午前１時４０分ころまでの約５時間１０分間では４５０ミリリットル（１時間当たりの尿量は，約８７ミリリットルであり，１日当たりの尿量に換算すると約２０８８ミリリットルである。）であった一方，同日午前１時４０分ころから同日午前６時ころまでの約４時間２０分間では５０ミリリットル（１時間当たりの尿量は約１１．５ミリリットルであり，１日当たりの尿量に換算すると約２７６ミリリットルである。）と尿量が減少し，１時間当たりの尿量からすれば乏尿の状態にあったこと，Ｆの下痢，嘔吐の状態は，カレーライス喫食の約１時間後から継続しており，下痢及び嘔吐の症状が同日午前１時４０分ころの前後で大きく変化したとは窺われず（弁論の全趣旨），Ｆの乏尿状態の原因が下痢や嘔吐であるとはいえないことに照らすと，Ｆに対し輸液管理により水分バランスが保たれていたとはいえないから，Ｆの血圧ないし脈拍管理に当たり，Ｇに過失がなかったとする被告Ｃの主張は採用することができない。
(エ) 被告Ｃは，Ｆは，１分間当たりの脈拍数が１２０回ないし１４０回と頻拍傾向にあったものの１分間当たり１５０回以上の病的な頻脈ではなかったこと，食中毒事故の患者の場合，入院治療，嘔気，嘔吐，下痢症状などによる心理的圧迫に起因する交感神経の緊張によって脈拍が早くなることがあることに照らすと，Ｆが頻脈状態にあったからといって，直ちにＧにおいて，Ｆの脈拍ないし血圧の管理に当たり過失があったということはできないと主張する。そして，丙７０には，前記主張に沿うＶの意見記載がある。
しかしながら，前記ア説示のとおり，Ｆの１分間当たりの脈拍数が収縮期血圧を超えているのを補正する必要がある以上，Ｆの頻脈状態が病的であったか，Ｆの頻脈状態に交感神経の緊張の影響があったかという点は問題ではないといわざるを得ない（このことは，前記１(1)ウ(カ)認定のとおり，ＧがＦの血圧低下に対し，点滴速度を全開とし，Ｆの血圧を上昇させようとしたことからも明らかである。）。したがって，被告Ｃの前記主張は，採用することができない。
(オ) 被告Ｃは，ＦのＣ医療センターにおける初療時の血圧が，８２－３７mmHgであったところ，Ｆのような１０代の女性の場合，平時において，収縮期血圧が８０ないし９０mmHg台ということは珍しいことではないこと，ショック状態の診断においては，収縮期血圧１１０mmHg以下の場合には，２０mmHg以上の血圧下降を血圧低下の基準とすることから，Ｆの平時の収縮期血圧を初療時の８２mmHgとみて，ここから約２０mmHg低下した６０mmHg以下となった段階で，医師を呼ぶよう指示したＧの措置は誤りではないと主張し，Ｇが，平成１０年７月２６日午前１時５０分ころにＦの診察をした後，同日午前６時ころまでの間，Ｆの状態を観察しなかったことに過失はないかのような主張をする。そして，証拠（丙５１，５３，５４，６１，７０，証人Ｇ）中には，被告Ｃの主張に沿う部分が存在する。
しかしながら，前記１(1)ウ(ア)認定のとおり，救急隊員から，ＦがＣ医療センターに搬送される際の平成１０年７月２５日午後７時４２分ころ，Ｆの収縮期血圧が１０５mmHgであった旨の連絡がされていることに照らすと，Ｆの平時の収縮期血圧を８２mmHg前後とみることに合理性があるかどうかは疑問がある上，前記１(1)ウ(カ)，(キ)認定のとおり，Ｆの血圧が，翌２６日午前０時ころには９８－６０mmHgであったのが，同日午前１時３５分ころには７４－４０mmHgと収縮期血圧において２０mmHg以上低下し，同日午前１時４０分ころにおいては，７０－４０mmHgと収縮期血圧がさらに低下しており，Ｇが，点滴投与の速度を全開とした後の同日午前１時５０分ころにおいても，７８－４６mmHgと同日午前０時ころと比べると，収縮期血圧において２０mmHg低下した状態にあったこと，同日午前１時３５分の時点でＫが，同日午前１時４０分の時点でＩが，それぞれＧに対し，Ｆの血圧が低い旨報告していたこと，同日午前１時４０分の時点において，Ｇ自身がＦに対する点滴の速度を全開としたことに照らすと，遅くとも，同日午前１時５０分以降においては，Ｆの収縮期血圧が６０mmHgに至るまでは医師に対する報告が不要であるとした措置は合理性を失っていたと推認されるから，この措置が適切であることを前提として，同日午前６時ころまで，Ｆの状態を自ら観察しなかったＧにおいて，Ｆの血圧及び脈拍の管理について過失があったといわざるを得ず，被告Ｃの前記主張は採用することができない。
(2) ショック状態の管理に関する過失について
ア 証拠（甲１０，１５，丙３２，４９ないし５１，６７，７０，証人Ｇ）及び弁論の全趣旨によれば，ショックにつき以下の事実が認められる。
(ア) ショックとは，心拍出量の低下又は血管の虚脱のため，生体が代謝機構を動員しても，重要臓器に十分な血流が得られず，次第に生体機能が悪化して，重要臓器に不可逆的変化を生ずる状態のことであり，臨床症状として，低血圧，頻脈，皮膚の蒼白，発汗，末梢のチアノーゼ，過呼吸，意識障害，乏尿がみられる。
(イ) ショックは，原因によって分類されているところ，循環血液量減少を原因とする血液量減少性ショックないし乏血性ショックとは，出血，火傷，下痢等により血液，血漿成分，細胞外液の急速な喪失が起こり，血管内容量が減少して，心拍出量が保てず，急激な循環不全に陥った場合を指し，出血性ショックがその典型例である。
(ウ) 血液量減少性ショックの診断基準として広く利用されているショックスコアは，収縮期血圧（１００mmHg以上なら０点，８０mmHg以上１００mmHg未満なら１点，６０mmHg以上８０mmHg未満なら２点，６０mmHg未満なら３点），１分間当たりの脈拍数（１００回以下なら０点，１００回を超え１２０回以下なら１点，１２０回を超え１４０回以下なら２点，１４０回を超えれば３点），過剰塩基（以下「ＢＥ」という。マイナス５以上プラス５以下なら０点，プラスマイナス５を超えてプラスマイナス１０以下なら１点，プラスマイナス１０を超えてプラスマイナス１５以下なら２点，プラスマイナス１５を超えれば３点），１時間当たりの尿量（５０ミリリットル以上なら０点，２５ミリリットル以上５０ミリリットル未満なら１点，０ミリリットルを超えて２５ミリリットル未満であれば２点，０ミリリットルであれば３点），意識状態（清明なら０点，興奮による軽度の応答の遅延があれば１点，著明な応答の遅延があれば２点，昏睡状態なら３点）の点数の合計が，０ないし４点であれば非ショック，５ないし１０点であれば軽症及び中等症ショック，１１点以上であれば重症ショックであるとするものである。なお，ショックの診断基準においては，血圧低下は必須の条件となっており，一般的には，収縮期血圧９０mmHg以下をショック診断の基準としているものの，平時の収縮期血圧が１５０mmHg以上の高血圧患者では短時間のうちに６０mmHg以上の血圧降下を，平時の収縮期血圧が１１０mmHg以下の場合は，２０mmHg以上の血圧下降を血圧低下の基準とするものとされている。
心機能の荒廃がみられないショック発生初期においては，ショックの診断基準ないし重症度の評価方法として，ショックスコアのほか，１分間当たりの脈拍数を収縮期血圧で除した指数でみるショック指数も用いられており，指数が１ないし１．５であれば中等症のショック，１．５ないし２であれば重症のショックであるとされる。
(エ) 血液量減少性ショックに対する治療は，それが出血性ショックであれば輸血が，重篤な下痢による体液量の減少であるときは，輸液によるとされている。
イ 前記１(1)ウ(カ)ないし(ク)認定のＦの状態に前記ア(ウ)のショックの各診断基準を適用する（Ｆが，以下の時間帯において，心機能の荒廃を呈していたことを認めるに足りる証拠はない。）と，Ｆの平時の血圧は明らかではないものの，平成１０年７月２６日午前０時ころの収縮期血圧９８mmHgと比較すると，同日午前１時３５分以降の収縮期血圧は，いずれも２０mmHg以上低下した数値であり（被告Ｃは，Ｆ初療時の収縮期血圧８２mmHgを平時のものとみても問題ない旨主張するが，前記(1)イ(オ)説示のとおり，採用することができない。），同日午前１時４０分ころにおいては，収縮期血圧７０mmHg（２点），１分間当たりの脈拍数１２０回（１点），意識清明（０点），尿量はＦ入院後この時点までの尿量４５０ミリリットル（１時間当たり平均約８７ミリリットル）を基礎とすると（０点），ＢＥの値が明らかでないものの，ショックスコアによれば，３点以上ということになり，ＢＥの値次第で，非ショック又は軽度ないし中等度のショックと診断される一方，ショック指数によれば，１２０÷７０≒１．７となり，重症のショックであると診断され，同日午前１時５０分ころにおいては，収縮期血圧７８mmHg（２点），１分間当たりの脈拍数１２０回（１点），意識清明（０点），尿量は明らかではないが，同日午前１時４０分ころ以降同日午前６時ころまでの尿量５０ミリリットルを前提とすれば１時間当たりの平均約１１．５ミリリットル（２点），ショックスコアによれば，５点以上ということとなり，ＢＥの値に関係なく軽症ないし中等症のショック状態と診断される可能性がある一方，ショック指数によれば，１２０÷７８≒１．５と中等症ないし重症のショック状態にあると診断され，同日午前２時２０分ころにおいては，収縮期血圧７０mmHg（２点），１分間当たりの脈拍数１２０回（１点），意識清明（０点，ただし，以下の時間帯における診療録及び看護記録の記載中，Ｆの意識状態について触れられたものは存在しない。），尿量は前記のとおり同日午前１時４０分ころ以降同日午前６時ころまでの尿量５０ミリリットルの平均を前提とすれば１時間当たり約１１．５ミリリットル（２点），ショックスコアによれば，５点以上となり，ＢＥの値に関係なく軽症ないし中等症のショック状態と診断される可能性がある一方，ショック指数によれば，１２０÷７０≒１．７と重症のショック状態にあると診断され，同日午前３時ころにおいては，収縮期血圧７４mmHg（２点），１分間当たりの脈拍数１２０回（１点），意識清明（０点），尿量は前記のとおりとすれば１時間当たり約１１．５ミリリットル（２点），ショックスコアによれば５点以上となり，ＢＥの値に関係なく，軽症ないし中等症のショック状態にあると診断される一方，ショック指数によれば，１２０÷７４≒１．６と重症のショック状態にあると診断され，同日午前４時ころにおいては，収縮期血圧７０mmHg（２点），１分間当たりの脈拍数９６回（０点），意識清明（０点），尿量は前記のとおりとすれば１時間当たり約１１．５ミリリットル（２点），ショックスコアによれば，４点以上となり，ＢＥの値次第で非ショック又は軽症ないし中等症のショック状態と診断される一方，ショック指数によれば，９６÷３７≒１．４と中等症のショック状態にあると診断されることとなる。
以上によれば，Ｆは，遅くとも同日午前１時４０分以降ショックスコアによれば，非ショックと診断される可能性もある一方，前記(1)イ(ウ)説示のとおり，これ以降尿量が減少することから，軽症ないし中等症のショック状態にある疑いが高まるということができる一方，ショック指数によれば，同日午前１時４０分以降一貫して中等症ないし重症のショック状態にあったと診断されるから，Ｆは，遅くとも同日午前１時５０分以降においては，中等症以上のショック状態にあった疑いが強く存在するというべきである。
したがって，Ｆの診察を担当する医師としては，血液ガス分析検査によりＢＥの値を明らかにする（丙１）などして，Ｆがショック状態にあるかどうかを厳密に診断し，Ｆがショック状態にあると診断されれば，輸液の点滴量を増加させるなどショック状態の解消のために必要な治療をすべき注意義務があったというべきである。
しかるに，前記１(1)ウ(イ)，(キ)ないし(ケ)，(2)イ認定のとおり，Ｇは，同日午前１時５０分ころ，Ｆに対する輸液の点滴速度を１時間当たり６０ミリリットルにまで落として輸液の量を減らした上，同日午前６時ころまで，Ｆの病室を訪れることなく放置し，その後もＦが集中治療室に入室する同日午前８時１５分ころまで，血液ガス分析検査を行わず，点滴の量も増加させなかったのであるから，Ｆが中等症以上のショック状態に陥っている疑いがあるにもかかわらず，これを管理することなく放置した過失があるというべきである。
ウ(ア) 被告Ｃは，ショックの原因はさまざまであり，心原性ショックを除いて明確な診断基準はなく，その診断に当たっては，血圧低下のみならず，四肢脱力，寒冷，顔面蒼白，冷汗，体温下降，脈拍，チアノーゼ，意識障害などを総合的に判断すべきところ，Ｆには，寒冷，顔面蒼白，体温低下といった症状は発現せず，意識は集中治療室に入ったころにおいても清明であったというショック症状に反する所見も見られ，Ｆをショック状態にあったとみることはできないから，原告Ａらの主張は前提を欠くと主張する。
しかしながら，前記ア(ウ)認定のとおり，ショックを診断する基準として，ショックスコア及びショック指数（ショック指数の基準としての妥当性については，後記(ウ)のとおりである。）があり，この基準によれば，前記イ説示のとおり，Ｆは少なくとも中等症以上のショック状態に陥っていた疑いがあるといわざるを得ないから，仮にショック状態と相反する所見が認められたとしても，直ちにショック状態の管理をする必要性が消滅することにはならないというべきである。
したがって，被告Ｃの主張は，採用することができない。
(イ) 被告Ｃは，最新のショックの定義からは，出血性ショックを除き，血圧低下や心拍出量減少が除かれていると主張し，血圧低下及び心拍出量の低下のみでショックの有無を判断する原告Ａらの主張は誤りである旨主張する。そして，丙６７には，被告Ｃの前記主張に沿う記載がある。
しかしながら，丙６７によれば，最新のショックの定義から，血圧低下や心拍出量減少が除かれたのは，血圧低下が顕著でなく心拍出量増加のみられる感染性ショックが問題視されるようになったからであることが認められるところ，前記ア(イ)認定のとおり，下痢等による血液量減少性ショックは，出血性ショックと同様，循環血液量の減少がショックの原因となるものであるから，出血性ショックと同様血圧低下や心拍出量の減少がショック状態の要素となるといわざるを得ない。
したがって，被告Ｃの主張は，採用することができない。
(ウ) 被告Ｃは，ショック指数は血圧と脈拍のみで判断する極めて大まかでかつ不正確なものであり，ショックの診断につき諸症状を総合的に判断する現在の医療の臨床ではほとんど用いられていない旨主張する。そして，証拠（丙７０，証人Ｇ，同Ｉ，同Ｋ，同Ｑ，同Ｊ）中には，前記主張に沿う意見記載及び証言部分がある。
しかしながら，平成１４年４月５日に改訂版第６刷が出版された救急看護に関する文献及び平成１３年５月１０日に発行された医学文献（丙５０）において，ショック指数がショック状態の診断ないし重症度の評価に当たっての簡易な指標として紹介されていることに照らすと，これに反する前記意見記載ないし証言部分は採用することができない。また，前記イ説示のとおり，被告Ｃが医療機関において一般的に使用されているとするショックスコアによっても，Ｆが平成１０年７月２６日午前１時５０分以降軽症又は中等症のショック状態にある疑いが強く存在したことに照らすと，仮にショック指数が現在の臨床現場で使用されていないとしても，前記イの認定判断を覆すには足りないというべきである。
(エ) 被告Ｃは，現在医療機関において一般的に使用されているショックスコアによれば，Ｆの状態は，平成１０年７月２６日午前７時５０分の時点において，初めて明確にショック状態にあると判断されたのであるから，Ｇが重症のショック状態にあったＦを放置したとはいえないと主張する。
しかしながら，前記イ説示のとおり，ショックスコアによっても，Ｆは，同日午前１時５０分以降，ショック状態にあった疑いが強く存在しているのであり，そのような状況において，ショック状態にあるかどうかをより厳密に診断し，ショック状態にあると診断された場合には，それを解消するための治療をすべき注意義務を果たさなかった点がＧの過失と評価されているのであり，明確なショック状態であったかどうかは必ずしも問題とはならないから，被告Ｃの主張は，前提を異にし，採用することができない。
(3) 代謝性アシドーシスの管理に関する過失について
ア 証拠（甲１０，丙５２，６８ないし７０，証人Ｇ）及び弁論の全趣旨によれば，代謝性アシドーシスについて，以下の事実が認められる。
(ア) 代謝性アシドーシスとは，血漿重炭酸イオン（ＨＣＯ３－）が減少して血液の酸性度が高まる，すなわちpH（正常値は，７．３８ないし７．４２）の値が低下する病態をいい，各種ショック，重症の外傷，各種中毒，熱中症，腎不全，糖尿病，下痢などに起因して発生し，血液のpHの値が７．２以下で心収縮力の低下，末梢動脈の拡張，血圧低下，不整脈，肺浮腫，意識障害が生じるとされる。
(イ) 代謝性アシドーシスの診断は，①意識障害，低血圧，不整脈，肺浮腫があるか，②過呼吸又は頻呼吸があるか，③腎疾患の既往歴，乏尿，タンパク尿，貧血，高血圧，眼底異常，ＢＵＮ及びクレチアニンの高値があるか，④ショック，菌血症はあるか，⑤下痢をしていないか，⑥薬剤を服用していないかなどが基準とされている。
(ウ) 代謝性アシドーシスに対する治療法は，原因疾患の治療が主体であり，血液のpHの値そのものを是正する治療は緊急時又はアシドーシスの程度が，血液のpHの値が７．１０以下，ＨＣＯ３－の値が１０mEq/リットル以下と高度の場合に限り，この場合，とりあえずpHの値を７．２０，ＨＣＯ３－の値を１５mEq/リットル前後まで上昇させ，それ以降はアシドーシスの再悪化を防止する程度のアルカリ剤投与にとどめ，原因療法を主体とすべきであるとされる。
イ 前記１(1)ウ(イ)認定の事実及び証拠（甲１０，丙１，５３，７０，証人Ｇ）によれば，Ｆの平成１０年７月２５日午後７時５５分ころにおける血液ガス分析の結果は，pHの値が７．２９３，ＨＣＯ３－の値が１９．４mEq/リットルと軽度の代謝性アシドーシスの状態にはあるものの，直ちに血液のpHの値を補正をする必要のある状態ではなかった。
しかしながら，前記１(1)ウ(キ)，(ク)認定のとおり，Ｆは，翌２６日午前１時５０分から同日午前６時までの間，意識は清明であったものの，断続的に下痢の症状が発現し，収縮期血圧が６０ないし７８mmHgと低く，血圧低下傾向にあったこと，前記(1)イ(ウ)説示のとおり，同日午前１時４０分ころから同日午前６時ころまでの間の尿量は５０ミリリットル（１時間当たりの平均尿量は，約１１．５ミリリットル）と乏尿状態ということができること，前記(2)イ説示のとおり，Ｆが，遅くとも同日午前１時５０分ころ以降中等症以上のショック状態に陥っていた疑いが強く存在したことからすれば，Ｆは，遅くとも同日午前１時５０分以降，同月２５日午後７時５５分ころにおける軽度の代謝性アシドーシス状態よりも代謝性アシドーシスが進行していた疑いがあったということができる。そして，このような状況において，Ｆの担当医師であったＧは，前記(2)イ説示のとおりショックの診断をするための検査と併せて，Ｆに再度血液ガス分析の検査を実施するなどして，Ｆの代謝性アシドーシスの状態が補正を要する状態になっていなかったかどうかを確認する義務があったというべきである。
しかしながら，前記１(1)ウ(イ)，(キ)認定のとおり，Ｇは，同月２６日午前８時２０分ころに至るまで，Ｆに対し，血液ガス分析検査を実施せず，また，同日午前１時５０分ころから同日午前６時ころまでの間，Ｆの病室を訪問することなく，これを放置した過失があるといわざるを得ない。
ウ 被告Ｃは，代謝性アシドーシスの特徴的な臨床症状は，意識障害及び過呼吸又は頻呼吸であるところ，Ｆは，平成１０年７月２６日午前７時５０分ころまでは正常な呼吸をし，意識清明の状態であったのであり，このような全身状態からみても，特に血液ガス分析検査を繰り返し行う必要はなかったと主張する。そして，証拠（丙７０，証人Ｇ）中には，被告Ｃの前記主張に沿うＧの証言部分及びＶの意見記載がある。
しかしながら，前記ア(イ)認定のとおり，臨床症状としての意識障害及び過呼吸又は頻呼吸のほかにも，診断の指標となるべき事項は存在し，臨床症状のみで直ちに血液ガス分析検査をする必要がないといえるかは疑問である上，Ｖの意見書（丙７０）によれば，ショック状態下では，末梢循環不全のために酸の産生が増加し，代謝性アシドーシスを来すことが認められるところ，前記(2)イ説示のとおり，Ｆは，遅くとも平成１０年７月２６日午前１時５０分ころ以降，中等症以上のショック状態に陥っていた疑いが強く存在したのであり，これに伴い代謝性アシドーシスが進行した疑いも生ずるということができるから，単に外部的な臨床症状やバイタルサインのみでなく，より精密に代謝性アシドーシスの有無について，検査をする必要があったというべきである。
よって，被告Ｃの主張は，採用することはできない。
(4) 小括
以上のとおり，Ｃ医療センターにおいてＦの診療を担当したＧには，Ｆの脈拍及び血圧の管理，ショック状態の管理並びに代謝性アシドーシスの管理のいずれについても過失があったというべきである。
４ 争点(4)（被告Ｃの担当医師の過失とＦの死亡との間の因果関係）及び(5)（損害額）について
(1) 主位的請求について
原告Ａらは，前記３説示にかかるＧのＦに対する診療過程における脈拍及び血圧の管理，ショック状態の管理並びに代謝性アシドーシスの管理に関する過失とＦの死亡との間には，相当因果関係が認められると主張し，甲１０には，Ｇが適切な対症療法を実施していれば，Ｆを救命することはできたと原告Ａらの主張に沿う医師Ｗの意見記載が存在する。
しかしながら，丙７４には，致死量の砒素を摂取した場合には，救命ないし延命をすることはできない旨のＷの証言記載がある一方，Ｗの意見書（甲１０）には，砒素の致死量やＦがカレーライスを喫食したことにより摂取した砒素の量，Ｆの死亡後の剖検におけるＦの体内への砒素の残留の程度や組織検査の結果について考察した記載は存在しないから，Ｆの救命可能性に関するＷの前記意見記載はにわかに採用することができない。
また，前記１(1)ウ(コ)認定のとおり，Ｆの死亡当時における諸臓器には，高度のうっ血があり，Ｆに対する剖検の結果，Ｆの血液１グラム中には１．１マイクログラムの，胃内容物１グラム中には０．６マイクログラムの，肝臓組織１グラム中には１２．７マイクログラムの，左腎臓組織１グラム中には５．６マイクログラムの砒素が含有されているところ，証拠（甲１７，丙４３）によれば，正常人の血液１グラム中の砒素含有量は，０．００１ないし０．０１６マイクログラムであり，平均は０．００７マイクログラム，正常人の肝臓組織１グラム中の砒素含有量は，０ないし０．０９２マイクログラムであり，平均は０．０３３マイクログラム，正常人の左腎臓組織１グラム中の砒素含有量は，０ないし０．０６８マイクログラムであり，平均は０．０１１マイクログラムである一方，砒素中毒死亡者の血液１グラム中の砒素含有量は０．６ないし９．３マイクログラムであり，平均３．３マイクログラム，砒素中毒死亡者の肝臓組織１グラム中の砒素含有量は，２．０ないし１２０マイクログラムであり，平均２９マイクログラム，砒素中毒死亡者の左腎臓組織１グラム中の砒素含有量は０．２ないし７０マイクログラムであり，平均１５マイクログラムであることが認められ，これによれば，Ｆの血液，肝臓組織及び左腎臓組織中の砒素含有量は正常人の最大値を大きく上回ること，組織検査の結果，Ｆには腎尿細管壊死の所見は認められない一方，心筋変性が著明に認められ，また，証拠（甲８，９，丙２０の２，２４ないし２６，４１，４６）によれば，急性腎尿細管壊死が，血管内水分量の喪失による循環血液量の低下により２次的に生ずること，砒素を摂取したことの効果として，心筋変性による心筋障害に伴う心室細動などの重篤な心機能への病変が生じ死亡することがあることが認められる。これらの事実によれば，Ｆは，前記３(1)，(2)のとおり，脱水ないしショック状態にあったとしても，その悪化により，腎尿細管壊死が発生する前の段階で，心筋変性に起因する心筋障害による循環機能障害の結果死亡したものと推認されるから，ＧがＦに対し適切な量の輸液を投与するなどして，脱水症状ないしショック状態を改善したり，代謝性アシドーシスの管理を実施したとしても，砒素に起因する心筋変性，心筋障害によって死亡した可能性は残るというほかない。
したがって，前記３説示のＧの過失とＦの死亡との間に，相当因果関係を認めることはできないから，その余の点を判断するまでもなく，原告Ａらの被告Ｃに対する主位的請求は理由がないといわざるを得ない。
(2) 予備的請求について
ア 証拠（甲８ないし１０，１８，乙１，丙２５，２６，４１，４２，７１，７４，証人Ｇ）及び弁論の全趣旨によれば，砒素の致死量は２００ないし３００ミリグラムとされ，砒素化合物である亜砒酸の致死量は７０ないし１８０ミリグラムとも１００ないし３００ミリグラムともいわれているものの，致死量の算定は，動物実験の結果から推定されるものであり，必ずしも明確なものではない上，砒素の服用量のみで砒素中毒の予後を推定することは困難であり，初期治療の遅れ等の要因も予後に影響するとされており，砒素服用後の死亡例においても，砒素摂取後死亡までの時間は事例により異なり，また，砒素を１０グラム服用した者の救命例が存在したり，和歌山カレー毒物混入事件の被害者の中には，カレーライスを喫食したことによりカレーに混入された１００ミリグラム以上の亜砒酸を摂取したにもかかわらず，死亡しなかった者が４名存在すること，急性砒素中毒の場合であっても薬物性ないし細菌性の食中毒の場合であっても，中毒症状に対する治療においては，中毒症状の原因物質の影響がなくなるまでの間において，全身管理を行うことにより，呼吸，循環等の生命の維持や臓器障害を食い止めることが必須であることが認められる。
上記認定の事実に，前記３説示のとおり，Ｆの診療を担当したＧにおいて，Ｆの脈拍及び血圧の管理，ショック状態の管理並びに代謝性アシドーシスの管理といった全身管理に関する事項のいずれについても過失があったと認められることを併せると，Ｇにおいて，適切にＦの脈拍及び血圧の管理，ショック状態の管理並びに代謝性アシドーシスの管理がされていれば，Ｆが，実際に死亡した平成１０年７月２６日午前１０時１６分の時点において，なお生存していた可能性が存在するものと推認される。
これに対し，被告Ｃは，前記(1)認定にかかるＦの解剖及び剖検の結果を根拠として，Ｆに対し，輸液量を増量するなどの治療をしたとしても，Ｆの延命の可能性はなかった旨主張し，丙７４には，これに沿うかのような，Ｗの証言記載がある。
しかしながら，Ｆの解剖及び剖検の結果は，Ｇにより適切な治療がされなかった結果生じたものにすぎず，それ自体，Ｆの延命可能性に関する前記推認を左右するものではないというべきである。また，Ｗの前記証言記載は，砒素による致死的な病変が生じた場合には，それ以降対症療法を施したとしても，延命の可能性はないという趣旨であり，Ｗの証言記載全体を見れば，砒素による致死的な病変が生じていない段階であれば，期間は不明確ではあるが，延命の可能性はいまだ存在する趣旨のものであることは明らかであるから，被告Ｃの主張を採用することはできず，他に，前記推認を覆すに足りる証拠はない。
イ 生命を維持することが人にとって最も基本的な利益であることからすれば，医療水準にかなった医療が行われていたならば患者がその死亡の時点においても生存していた可能性があることもまた法によって保護されるべき利益であるというべきであり，Ｆは，Ｇの前記３説示の過失により，前記ア認定のとおり，法によって保護されるべき利益を侵害され，相当程度の精神的苦痛を受けたということができる。Ｆのこの精神的苦痛を慰謝するに足りる慰謝料の額は，２００万円とみるのが相当であり，Ｆの父母である原告Ａらは，このＦの被告Ｃに対する慰謝料請求権を法定相続分に従い２分の１ずつ取得したから，被告Ｃに対し，各自１００万円の損害賠償請求権を有することとなる。
ウ なお，このような生存可能性の利益の侵害は，患者の遺族につき固有の慰謝料請求権が認められる患者の生命侵害（民法７１１条）とは，質的に異なるといわざるを得ないから，Ｆにおいて生じた前記慰謝料請求権とは別に，原告Ａら固有の損害として，不法行為による精神的苦痛に対する慰謝料請求権を認めることはできないというべきである。
５ 結論
以上の次第で，原告らの被告市に対する請求はいずれも理由がなく，原告Ａらの被告Ｃに対する主位的請求もいずれも理由がない一方，被告Ｃは，原告Ａら各自に対し，民法７１５条１項に基づき，原告Ａらの予備的請求にかかるいわゆる期待権侵害による精神的苦痛を慰謝するための慰謝料１００万円及びこれに対するＦが死亡した日である平成１０年７月２６日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金を支払うべき義務がある。
よって，原告らの被告市に対する請求は棄却し，原告Ａらの被告Ｃに対する主位的請求は棄却し，予備的請求については，上記認定の限度で理由があるから認容し，その余は理由がないから棄却することとして，主文のとおり判決する。
（裁判長裁判官 礒尾正 裁判官 秋本昌彦 裁判官 成田晋司）