東京家庭裁判所 昭和４９年（家イ）２９３４号
本籍 兵庫県明石市 住所 東京都新宿区
申立人 畑頼子（仮名）
（ヨリコ・ロドリゲス）
国籍 メキシコ共和国 住所 申立人と同じ
相手方 ホセ・ロドリゲス（仮名）
調停条項
１ 申立人と相手方とは本調停により離婚する。
これは昭和四九年七月四日午前一〇時の第一回調停期日において、当事者双方に離婚についての合意があることは確認されたし、又本日当事者双方に離婚することにつき合意が出来たことが確認されたので、メキシコ共和国聯邦メキシコ民法典（一九三二年一〇月一日施行）第二六七条一七項・第二七二条二項により之を相当と認めて、上記のとおり調停をしたものである。
なお、本調停は日本国家事審判法第二一条により確定判決と同一の効力を有するものである。
（家事審判官 樋口哲夫 調停委員 [火禾]場準一 田中愛子）